Racional de Nutrición Enteral en el Paciente Estado Crítico

Existe alguna ventaja en utilizar fórmulas enterales específicas para controlar la hiperglicemia en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)  

El soporte nutricional en el paciente en estado crítico es fundamental y hoy en día no se concibe el manejo en una Unidad de Cuidado Intensivo en el que no se considere la nutrición enteral y/o parenteral como parte integral del tratamiento médico. Tiempo atrás la administración de calorías en el paciente en estado crítico se hacía exclusivamente a través de la nutrición parenteral total con cantidades hipercalóricas que estaban calculadas para suplir las supuestas demandas del paciente en estado hipermetabólico (1). El estado crítico presenta cambios metabólicos significativos los cuales tienen un efecto importante en el estado nutricional del paciente; estos pacientes son heterogéneos por lo que sus requerimientos varían dependiendo del nivel de estrés, la severidad de la enfermedad y el tipo de lesión. Hoy en día se sabe, que los requerimientos nutricionales del paciente se encuentran dirigidos a la administración de sustratos específicos, donde la administración de proteína es fundamental para contrarrestar el catabolismo presente. La cuantificación a través de la calorimetría indirecta ha demostrado que las necesidades calóricas son mucho menores de las que se pensaba, estimándose que durante este periodo los requerimientos se encuentran alrededor de 25 kcal/ kg/día ( 2), mientras que los requerimientos proteicos son elevados, variando entre1.5 – 2 g/kg de peso  (3). En los pacientes hospitalizados con diabetes mellitus tipo 2, se han empleado fórmulas especiales, las cuales se caracterizan por una distribución calórica que contiene aportes de carbohidratos menores que las fórmulas estándares, con adición de fibra y aportes elevados de ácidos grasos que pueden o no provenir de ácidos grasos monoinsaturados. Sin embargo, en la UCI, donde en el momento actual se recomienda un control estricto en las cifras de glucemia a través de la administración de insulina exógena,  parecería innecesario la utilización de fórmulas específicas bajas en carbohidratos. Se sabe que en pacientes que se encuentran con soporte ventilatorio en la UCI, la tolerancia a la nutrición enteral  oscila entre el 50% al 64%. Esto se debe a las interrupciones frecuentes en la administración, secundarias a la realización de procedimientos, residuos gástricos elevados, vómito, diarrea y distensión abdominal, llegándose a interrumpir   la alimentación enteral entre 5 a 6 horas por día. Infortunadamente los beneficios de la nutrición enteral , se hacen presentes cuando por lo menos se administran el 50% de los requerimientos a través de esta vía y además deben ser provistos durante la primera semana de hospitalización (4). Por lo tanto la provisión de nutrientes se hace principalmente  a través de la nutrición parenteral, siendo necesario controlar el aporte de carbohidratos, por esta vía.

Aunque existen algunos trabajos donde se indican formulas específicas para el manejo del paciente diabético hospitalizado, se ha investigado poco acerca de la  necesidad de una fórmula para el manejo de la hiperglicemia postraumática generada por la resistencia a la insulina. En un estudio realizado por Mesejo (5) en 50 pacientes que se encontraban hiperglicémicos en la UCI  y quienes estaban recibiendo infusiones de insulina continua fueron randomizados para recibir una fórmula estándar o una fórmula para diabético isocalórica. Aunque los pacientes con esta última formula mejoraron los niveles glicémicos y disminuyeron los requerimientos de insulina, no se encontraron diferencias significativas  entre los grupos con respecto a las complicaciones infecciosas, tiempo de estancia en la UCI, duración de la ventilación mecánica asistida o mortalidad.

En resumen, aunque se podrían obtener ventajas de una fórmula enteral baja en  carbohidratos para el paciente en estado crítico, siempre existe la opción de poder controlar los niveles de glucemia con la administración exógena de insulina. Adicionalmente la provisión calórica disminuida por la vía enteral, reduce la necesidad absoluta de buscar una fórmula baja en carbohidratos. Esto hace que una formula baja en carbohidratos sea deseable más no absolutamente necesaria. Por otra parte es indudable, indiscutible e irremplazable la necesidad de alcanzar las demandas de  proteína, con el objeto de contrarrestar el catabolismo. Esto concentra la atención más en tener fórmulas enterales altas en proteínas y disminuye la importancia del aporte de carbohidratos y grasas. Mas aún cuando se observa que el principal aporte de carbohidratos proviene de la nutrición parenteral.

Referencias

• Patiño J, Pimiento S, Vergara A, Savino P, Rodríguez M, Escallón J. Hypocaloric support in the critical ill.  World J Surgery. 1999; 23:553-59.
• Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, et al. The tight control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med. 2011; 37: 601-609.
• Hoffer J, Bristrian B. Appropriate provision in critical illness: a systematic and narrative review. Am J Clin Nutr. 2012; 96: 591-600.
• Btaiche I, Chan L, Pleva M, Kraft M. Critical illness,gastrointestinal complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients. Nutr Clin Pract. 2010; 25: 32-49.
• Mesejo A, AcostaA, Ortega C, Vila J, Fernalndez M, Ferreres J, et al. Comparison of a high-protein disease-specific enteral formula in hyperglglycemic critically ill patients. Clin Nutr. 2003; 22: 295-305.