Fórmulas Enterales para Suplementación y Nutrición Enteral Por Sonda expansión en módulos

Patricia Savino Lloreda, MBA, RD, CNSD

 

La terapia nutricional médica se considera el área donde se relaciona el cuidado nutricional de pacientes sanos o enfermos que pueden estar o no hospitalizados, con un grupo multidisciplinario (médicos, enfermeras, nutricionistas, y químicos farmacéuticos) quienes se encargan en forma aislada o conjunta de su tratamiento (1).

La nutrición enteral por sonda es considerada como la primera opción para los pacientes que no pueden alcanzar sus metas proteico calóricas por vía oral y se puede administrar en forma total o parcial.

Evaluación Nutricional Previa

El riesgo nutricional del paciente se puede evaluar a través de la presencia positiva de dos de las siguientes características (2,3):

• Pérdida involuntaria de peso en el tiempo
• Ingesta proteico/energética menor del 60 – 75% de las necesidades diarias
• Examen Físico
  • Pérdida de grasa subcutánea
  • Pérdida de masa muscular
  • Presencia de edema
• Función Física Disminuida
  • Dinamometría
  • Prueba Corta de Rendimiento Físico (SPPB) en el adulto mayor

Adicionalmente, la presencia de inflamación y su relación con la patología crónica o aguda, son un factor de riesgo importante de malnutrición (4). Según Soeters et al. la malnutrición se debe definir de la siguiente manera: “Es un estado de nutrición desordenada, en el que la combinación de varios grados de sobre o subnutrición y de actividad inflamatoria han llevado a cambios de composición corporal, disminución de la funcionabilidad  y del resultado del paciente ” (4).

En el proceso de evaluación del estado nutricional se debe considerar el estado nutricional de base y la edad del paciente, que hacen mandatorio tener o no una mayor urgencia en el soporte nutricional del paciente.

Requerimientos Nutricionales

Se pueden calcular a través de diferentes fórmulas, como por ejemplo el Harris Benedict o la regla del pulgar (20 – 30 kcal kg de peso usual). El método ideal es la calorimetría, pero muchas veces no se encuentra disponible en nuestros hospitales (5).

En el paciente hospitalizado, los requerimientos proteicos se pueden estimar entre 1.2 g – 2.0 g/kg de peso usual (5) .

Los aportes de carbohidratos (CHO) deben proveer alrededor del 50% del valor calórico total, teniendo en cuenta que se deben evitar los azúcares simples tales como la sacarosa, la fructosa, el jarabe de maíz y los sólidos de jarabe de maíz. Preferiblemente se deben emplear maltodextrinas.

El aporte de grasas, debe encontrarse en un rango entre 30 – 45% del VCT. Las dietas altas en grasa han sido bastante cuestionadas por sus efectos pro-inflamatorios, provenientes del omega 6, cuyas fuentes son el aceite de cártamo, maíz y soya principalmente. Las grasa omega 3, se deben preferir y sus principales fuentes son el aceite de canola y el aceite de pescado. El aceite de oliva, es fuente de ácidos grasos monoinsaturados.  En términos generales, es recomendable verificar el perfil de grasa para asegurar una distribución cardioprotectora, es decir alta en ácidos grasos monoinsaturados, controlar el aporte en poliinsaturadas y baja en grasas saturadas.

Finalmente, es necesario revisar el aporte de micronutrientes, estableciendo cuánto es el volumen recomendado para proveer la recomendación diaria ideal de vitaminas y minerales. Frecuentemente no se llegan a los volúmenes necesarios para proveer el aporte total diario requerido.

Vías de Administración

La nutrición enteral se puede administrar a través de:

• Sonda Orogástrica
• Sonda Nasogástrica
• Sonda Nasoyeyunal
• Gastrostomía
• Gastro/Yeyunostomía
• Yeyunostomía

La selección en la vía de administración es muy sencilla: los pacientes que vayan a estar durante cuatro semanas o menos, tienen indicada la nutrición enteral por sonda nasogástrica, nasoyeyunal u orogástrica.  La gastrostomía se emplea cuando el tiempo de alimentación supera las cuatro semanas. Las sondas distales, hoy en día se utilizan raramente, solo en aquellos pacientes que tienen que estar en posición decúbito dorsal. Esta posición parece ser que disminuye el riesgo de broncoaspiración, sobre todo en el paciente neurológico.

Las sondas de 10 y 12 French (Fr) se utilizan como nasogástricas o nasoyeyunales, mientras que para las gastrostomías se emplean de 20 a 22Fr (6).

Criterios de Selección de las Fórmulas Enterales

Las fórmulas se pueden seleccionar dependiendo de las características relacionadas con el paciente y con la fórmula (6).

Relacionadas con el Paciente

• Requerimientos nutricionales
• Historia Clínica del paciente
• Funcionamiento de órganos (riñón, hígado y pulmón)
• Funcionamiento del tracto gastrointestinal
• Balance hídrico o presencia de edema

Relacionadas con las Fórmulas Enterales

• Composición de macro y micronutrientes
• Densidad calórica
• Poliméricas vs hidrolizadas
• Contenido de fibra
• Osmolaridad
• Viscosidad de la fórmula porque determina el diámetro de la sonda
• Método de administración de la fórmula enteral
• Contenido de FODMAPs
• Costo

Categorías o Clasificación de las Fórmulas Enterales

Las fórmulas enterales tienen concentraciones que varían entre 1 – 2 kcal/mL. Las fórmulas con concentraciones bajas están constituidas por el 85% de agua y tienen una osmolalidad cercana a la que presentan los líquidos corporales (285 – 290 mOms/kg). Contrariamente las concentraciones más altas contienen el 70% de agua y se indican para aquellos pacientes con restricciones de líquidos, en condiciones como falla cardiaca, enfermedad renal, falla hepática, síndrome inapropiado de hormona antidiurética, hipervolemia e hiponatremia. Sin embargo, estas fórmulas se toleran con dificultad por su alta osmolaridad, debido a la concentración elevada de mono y disacáridos. En pacientes ambulatorios la administración de este tipo de fórmulas lleva a un importante déficit de agua, si no se complementan los requerimientos de líquidos. En este caso vale la pena reflexionar, si es mejor seleccionar fórmulas isocalóricas.

Existen diferentes formas de clasificar las fórmulas enterales, la empleada con mayor frecuencia es la siguiente (5,6,7,8):

• Poliméricas
• Oligoméricas
• Especiales
• Modulares

Fórmulas Poliméricas

Se consideran como fórmulas estándar, son nutricionalmente completas y sus nutrientes se encuentran intactos, por lo que requieren un tracto gastrointestinal total o parcialmente funcional. Las fórmulas estándar no responden a las necesidades nutricionales específicas de una patología. Son las más empleadas para nutrición enteral por sonda, a nivel hospitalario o ambulatorio.

Indicaciones

• Inhabilidad para consumir dieta por vía oral
  • Consumo menor a 60 – 75% del VCT
• Tracto gastrointestinal conservado total o parcialmente
• Estados catabólicos
• Alteraciones en la deglución
• Alteraciones neurológicas  y tercera edad sin compromiso gastrointestinal
• Desequilibrios hidroelectrolíticos y restricción de líquidos

Características de las Fórmulas Poliméricas

• Proteínas: 15 – 25% kcal totales

                                          142 – 75 kcal no proteicas por g N

                                          Altas en proteína: Mayor 20%

• • • • Fuente Vegetal
        • Soya – Concentrado, Aislado de Suero
      • Fuente Animal
        • Leche entera
        • Caseinato de Sodio y Calcio
        • Aislado o concentrado de suero de leche
        • Huevo, Albúmina
• Carbohidratos: 40 – 60% kcal totales
  • • • Maltodextrinas
        • Depende de su grado de hidrólisis
      • Sacarosa y otros disacáridos
      • Fructosa
      • Fibra ( 5 – 15 g/Litro )
        • Fructo Oligosacaridos
        • Inulina
        • Lignina
        • Pectinas y Goma
• Grasas: 25 – 40% kcal totales

Las fuentes de las grasas pueden ser vegetales y animales. Los aceites vegetales, aportan varios tipos de ácidos grasos, con predominio de algunos de ellos; por ejemplo el aceite de girasol es fuente importante de poliinsaturados, pero también de poliinsaturados. Los triglicéridos de cadena media, a su vez, son fuentes de grasas saturadas.

• • • • • Vegetales:
          • Omega 6: soya, maíz, girasol y cártamo
          • Monoinsaturados: Canola y Oliva
          • MCT: aceite de coco y palma
          • Omega 3: canola y oliva
        • Animales
          • Omega 3: aceite de pescado
          • Grasa láctea

Los carbohidratos conocidos como FODMAPs, por sus siglas en inglés, son fuente de carbohidratos fermentables, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles. Los FODMAPs son carbohidratos de cadena corta, los cuales tienen una pobre absorción en el intestino delgado (9-13). En la figura No 1 se encuentra el modo de acción de los FODMAPs.

• Incluye:
  • • Oligosacáridos: fructanos y galactanos
    • Disacáridos: lactosa y sacarosa
    • Monosacáridos: fructosa 
    • Polioles: sorbitol, manitol, xilitol y maltitol

En la medida que a las fórmulas poliméricas se les incrementa la densidad calórica a partir de jarabe de maíz, solidos de jarabe de maíz, sacarosa y fructosa, la osmolaridad se eleva, la tolerancia se disminuye y favorece indirectamente la aparición de desnutrición, alteraciones cardiovasculares, esteatosis hepática y obesidad sarcopénica.

Clasificación de las Grasas según su fuente y su nivel inflamatorio

• Vitaminas y Minerales
  • • Cumplen RDI/RDA con 1400 – 1800 ml
    • Pocas cumplen en 1000 mL
    • Cuando no se alcanza el volumen se deben suplementar
    • Considerar la patología de base del paciente

Es importante tener en cuenta que la RDA/RDI esta hecha para personas sanas y  las cantidades resultan inadecuadas para las diferentes patologías.

Fórmulas Oligoméricas y Monoméricas

Son conocidas como fórmulas elementales, contienen macronutrientes con varios grados de hidrólisis enzimática, siendo las proteínas las que determinan la clasificación. Requieren mínima digestión y se absorben casi en su totalidad cuando son bien toleradas. Generalmente son hiperosmolares y pueden causar síntomas gastrointestinales adversos. Frecuentemente la intolerancia se debe al exceso de CHO y FODMAPS.

Debido a la presencia de proteína hidrolizada o en forma de aminoácidos, son de mayor costo, por lo que se deben evaluar bien las indicaciones de uso. Están indicadas en personas que tienen alteraciones severas o moderadas en el tracto gastrointestinal, impidiendo una adecuada absorción.

Indicaciones

• Alteraciones en la digestión y absorción
• Insuficiencia pancreática
• Particularmente en:
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Síndrome de intestino corto
  • Obstrucción intestinal
  • Fístulas y enteritis por radiación en cáncer

Características de las Fórmulas Oligoméricas y Monoméricas

• Proteínas
• Aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos
• Carbohidratos
  • Maltodextrinas, disacáridos y monosacáridos
• Grasas
  • Ácidos grasos de cadena larga: ω 6 y ω 3, triglicéridos de cadena media (TCM)
• Micronutrientes
  • Verificar el volumen para alcanzar el RDI
• Proveen 1 – 1.5 kcal/mL
• Alta osmolaridad (500 – 900 mOsm/L)

A mayor más hidrólisis, mayor osmolaridad

• Sabor desagradable, entre más hidrolizado más amargo
• Tradicionalmente 150 kcal no proteicas/g Nitrógeno

La relación kcal/Nitrógeno se definió hace varios años, teniendo en cuenta la relación que debería existir para un individuo sano. El conocimiento actual acerca de la importancia del incremento proteico en muchas patologías, reevalúa el concepto de esta relación, donde las necesidades proteicas priman sobre las calóricas (15).

• Costo Elevado

Fórmulas Especiales

Este tipo de fórmulas se encuentran indicadas para una serie de patologías específicas y deben tener modificaciones tanto en sus macro como en sus micronutrientes dependiendo de las características de la enfermedad. Algunas veces, se usan las fórmulas estándar en vez de las específicas. Aunque es preferible nutrir que no nutrir, las fórmulas para patologías específicas logran neutralizar respuestas metabólicas, que de otra manera requieren adición de medicamentos, por ejemplo el uso de fórmulas estándar, en vez de fórmulas para diabéticos, requiere dosis de insulina mayores.

Existen formulas especiales para: enfermedad renal aguda o crónica, diabetes, paciente con alteraciones hepáticas y gastrointestinales, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y paciente en estado crítico.

• Fórmulas para Diabéticos

Este tipo de fórmulas han sido cuestionadas porque se dice que no tienen un efecto definitivo en la enfermedad, debido a que existe la posibilidad de emplear fórmulas estándar y manejar las hiperglucemias con insulina. Sin embargo, estudios actuales, muestran ventajas con la neutralización de las glucemias, ya que disminuyen la inmunosupresión y la aparición de infecciones (16,17,18).

Características Generales

• • 1 kcal/ml
  • 15 – 25% proteína
  • 40 – 55% CHO
    • Maltodextrinas
    • Preferiblemente sin monosacáridos, ni disacáridos

    (lactosa, sacarosa, fructosa, oligosacáridos)

• • 30 – 45% Lípidos
    • Ácidos Grasos Monoinsaturados 
    • Ácidos Grasos Poliinsaturados   
    • Perfil de grasas de acuerdo con la American Heart Association (AHA por sus siglas en inglés)
    • Aporte de omega 3
  • Micronutrientes RDA más ajustes por patología

La proteína de suero de leche se ha asociado con una reducción del riesgo de desordenes metabólicos y de enfermedad cardiovascular. Diferentes estudios han mostrado los efectos insulinotrópicos y las propiedades  de la proteína de suero de leche en la reducción de los niveles de glucemia en paciente saludables con diabetes Tipo II. Parece ser que la proteína de suero de leche induce estos efectos, generando péptidos bioactivos y aminoácidos en el momento de la digestión, los que a su vez estimulan la producción de varias hormonas intestinales  (colecistoquinina, péptido YY  y  las incretinas gástricas) que potencian  la secreción de insulina de las células β del páncreas y se encuentran asociadas con la regulación de  la ingesta de alimentos (19).

Debido a que no todas las fórmulas son iguales es importante evaluar el contenido de fructosa de las mismas. Hoy día, no se recomienda el uso de este monosacárido tanto en la persona diabética como en la no diabética, debido a sus efectos secundarios, tales como la hipertensión arterial, la esteatosis hepática y la enfermedad cardiovascular (20,21,22)

• Fórmulas para Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Inicialmente estas fórmulas se diseñaron para los pacientes en estado crítico cuando se querían deshijar del ventilador. El racional para ese momento era la selección de fórmulas con bajo contenido de CHO y altos en grasa, que tenían como objetivo la reducción del dióxido de carbono y por lo tanto del cociente respiratorio. Sin embargo, con el advenimiento de la calorimetría indirecta, los efectos pulmonares de aumento del cociente respiratorio y la hiperventilación, se le han atribuido al exceso de calorías y no al de carbohidratos (5,6,7,23,24).

Posteriormente se desarrollaron fórmulas para pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria (ARDS por sus siglas en inglés) y Trauma Pulmonar Agudo ALI por sus siglas en inglés). Estas tenían como característica tener un perfil alto en grasa a base de ácido gamalinoléico, aceite de borraja y ácidos grasos ω3. Sin embargo, los estudios que habían mostrado resultados positivos, no pudieron ser reproducidos y los resultados tampoco fueron significativos, por lo que se ha concluido que las fórmulas altas en grasa no deben ser utilizadas en este tipo de pacientes (25,26).

Regresando al tema del manejo nutricional en EPOC, según DeBellis,  el soporte nutricional en estos pacientes es fundamental y debe ser parte del tratamiento, para prevenir la malnutrición, mejorar su calidad de vida y los resultados del tratamiento médico. La fórmula debe ser alta en proteínas y moderada en grasa y CHO. A su vez, la distribución calórica mencionada, también beneficia los pacientes que además de su EPOC presentan síndrome metabólico y por lo tanto tienen hiperglucemia, hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular. Esta información se encuentra en la conferencia magistral de la Dra.  Schols: “Metabolismos & Nutrición: Paradigmas Cambiantes en el Manejo de la EPOC” (27), donde se explica la urgencia de modificar el concepto de las necesidades de un aporte elevado de grasa, por aportes apropiados de CHO y sobre todo de proteínas. El aporte proteico elevado debe   suplir los requerimientos elevados del paciente para mejorar su composición corporal y sobre todo su masa libre de grasa, con el objeto de tener una mejor calidad de vida (27). Además, las fórmulas enterales para EPOC deben tener un aporte elevado de calcio, vitaminas D y C para prevenir o contrarrestar la aparición de osteoporosis. También deben suplir entre 3 – 6 g de EPA y DHA con un elevado aporte de micronutrientes antioxidantes.

En el siguiente cuadro se compara un perfil de las fórmulas obsoletas y una con la nueva tendencia científica.

• Fórmulas para Enfermedad Hepática

Se caracterizan por ser bajas en proteína y con altos contenidos de aminoácidos de cadena ramificada (BCAA por sus siglas en inglés), los cuales son leucina, valina e isoleucina y bajas cantidades de aminoácidos aromáticos (AAAs por sus siglas en inglés), que son fenilalanina, tirosina y triptófano. El objetivo de la alta proporción de BCAAs en los pacientes cirróticos es para que sean metabolizados en el sistema músculo esquelético para producir glutamina como fuente energética. La baja proporción de AAAs es debido a que los pacientes cirróticos no pueden metabolizarlos y por lo tanto compiten con los BCAAs a nivel de la barrera hematoencefálica, generando un gran número de falsos neurotransmisores que estimulan aún más la producción de amonio. Su empleo se debe restringir para aquellos pacientes en quienes no mejora la encefalopatía con el manejo de terapia estándar de antibióticos y lactulosa. Existe mucha controversia en el racional de empleo de las fórmulas en este tipo de pacientes. En su lugar se recomiendan fórmulas poliméricas estándares, sólo en el caso de pacientes con encefalopatía hepática refractaria se recomiendan por unos pocos días, por su bajo contenido de proteínas y porque algunas de ellas no proporcionan vitaminas y minerales. Tanto ASPEN (Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral por sus siglas en inglés) como ESPEN (Sociedad Europea para Nutrición Clínica y Metabolismo por sus siglas en inglés) no las recomiendan sino solo en casos puntuales y por periodos cortos de tiempo (6, 7, 28).

• Fórmulas para Cuidado Crítico y Estrés Metabólico

Este es el grupo de fórmulas que ha tenido la mayor controversia en los últimos años.  El último desarrollo de las mismas se basa en un aporte proteico alto a razón de 1.5 – 2 g de proteína/kg de peso usual o con los ajustes necesarios cuando existe un peso en déficit o en exceso (29). En nuestro país contamos hasta el momento con una fórmula que presenta estas características. Contiene 98 g de aislado de proteína de suero de leche, es baja en calorías de lípidos y carbohidratos. Sin embargo, aporta 1 kcal/ml, es alta en antioxidantes, particularmente en selenio y su bajo contenido de FODMAPS contribuye con la disminución de sintomatología gastrointestinal adversa (distensión, gases y diarrea). Su bajo aporte de CHO, también logra disminuir las dosis de insulina exógena requerida. Existen otras fórmulas para cuidado crítico que tienen relaciones de calorías no proteicas-nitrógeno entre 80 -120:1 dificultando el aporte proteico requerido y necesitando la administración extra de módulos de proteína. Algunas tienen adición de glutamina y arginina y emplean hidrolizados de proteína o péptidos para mejorar la intolerancia gastrointestinal. La adición de arginina en los pacientes en estado crítico se encuentra cuestionada por la producción de ácido nítrico y la inestabilidad hemodinámica que pueden generar.

• Fórmulas para Enfermedad Renal

Estas fórmulas han sido diseñadas para dos grandes grupos de pacientes, debido a las diferencias en los requerimientos nutricionales según el estadio de la enfermedad: pacientes sin diálisis y pacientes en terapia de reemplazo renal.

La mayor diferencia radica en el aporte proteico, ya que los pacientes estables que no se encuentran en diálisis (no catabólicos, no inflamados y/o no sarcopénicos) se benefician de una cantidad moderada de proteína (0.6 a 0.8 g/Kg/día), si la situación nutricional no es estable la recomendación es aportar 1 g/Kg/día (30,31).  Mientras que para los pacientes con terapia de reemplazo renal se recomienda incrementar el aporte proteico entre 1.2 y 1.5 g/Kg/día debido al aumento de pérdidas en la diálisis (32,33). La calidad de la proteína es determinante en el manejo nutricional de estos pacientes, ya que, a mejor calidad, menor generación de residuos nitrogenados.

Son fórmulas con alta densidad energética con el objetivo de cubrir los requerimientos calóricos, ya que la prevalencia de desgaste proteico energético en este grupo es del 30 al 70% (34), pero adicionalmente en pacientes con terapia de reemplazo renal, se busca disminuir el aporte hídrico.

Las fórmulas deben tener un perfil de grasas cardioprotector (predominantemente ácidos grasos monoinsaturados y evitar carbohidratos simples como la fructosa), debido a la alta mortalidad por complicaciones cardiovasculares. Adicionalmente, un porcentaje importante de pacientes con ERC son diabéticos o tienen alteraciones del metabolismo de la glucosa por la respuesta inflamatoria de bajo grado con la que cursan, por lo que las fórmulas deben tener un aporte moderado de carbohidratos, preferiblemente de lenta absorción.

Uno de los micronutrientes más relevantes en las fórmulas para ERC es el fósforo, la recomendación de la National Kidney Fundation (35) en un aporte <12 mg de fósforo/g proteína. También deben ser bajas en sodio, potasio y Vitamina A.

• Fórmulas Inmunomoduladoras

El objetivo del desarrollo de estas fórmulas enterales fue el de aportar no solamente los requerimientos nutricionales sino suministrar una combinación de nutrientes que contribuyeron a modular la inmunidad durante el estrés metabólico y el trauma. Estos nutrientes son la arginina, glutamina, ácidos nucleicos, ácidos grasos ω3 y antioxidantes. Las cantidades y la presencia de estos micronutrientes varían dependiendo de la fórmula y la patología (6, 7). Los fundamentos de cada uno de los nutrientes se pueden ver a continuación:

• Arginina: en estrés se requiere para la proliferación y función de los linfocitos de las células T , para la síntesis de prolina para promover la cicatrización de heridas. Es también el sustrato para la producción de ácido nítrico, que influye tanto en la circulación sanguínea como el tono vascular.
• Glutamina: en estrés se considera la fuente energética principal para el intestino delgado, los linfocitos y los macrófagos. También se utiliza como para la gluconeogénesis y para modular la inflamación y la oxidación a nivel celular.
• Ácidos Nucleicos: RNA, DNA, ATP y otros dinucleotidos, los cuales se requieren para la proliferación    e inmunidad celular.
• Ácidos grasos ω3, que son el ecosapentaenoico (EPA) y el docohexaenoico (DHA) , como productores de protaglandinas y leucotrienes   de la familia 3 y 5, que son anti-inflamatorios.
• Nutrientes Antioxidantes: Vitaminas C y E, selenio y zinc.

Sin embargo, la evidencia de las misma es escasa e incluso en las guías de ASPEN de cuidado crítico no las recomiendan para este tipo de paciente y solo para uso pre y postoperatorio en cirugía gastrointestinal (23).

Fórmulas Modulares

Contienen macronutrientes únicos o combinados que se pueden utilizar para la fortificación de la alimentación diaria o el cambio de la viscosidad. En los casos de alimentación por sonda, se emplea para incrementar los niveles de macro y micronutrientes, principalmente para mejorar el aporte proteico o para modificar el aporte energético (6,8).  Ver Tabla No3.

Los módulos de proteína se pueden clasificar en cuatro categorías (6,36):

• Los concentrados de proteína derivados de proteínas completas de la leche (caseína o proteínas del suero de leche), el huevo y la soya.
• Los concentrados de proteína derivados del colágeno ya sea solos o combinados con proteína completa o con triptófano
• Dosis de uno o más aminoácidos no esenciales
• Híbridos de proteínas completas o basadas en colágeno y dosis de aminoácidos individuales

Los módulos de proteína provenientes del suero de leche ya sea en forma de concentrados, aislados o hidrolizados son los de mejor utilización y aprovechamiento, debido a que son de origen animal y no producen alergias. El aislado de proteína de suero presenta los indicadores de calidad proteica más altos: mejor digestibilidad en íleon (99%) y utilización proteica neta (92%), disminuyendo el trabajo renal y disminuyendo el desperdicio, cuando se compara con otras fuentes proteicas (36,37,38). El aislado de proteína de suero, como única fuente proteica , cubre las cantidades recomendadas por la FAO (39) y por la National Academy of Sciences (40) para todos los aminoácidos esenciales por cada gramo de proteína. Es alto en aminoácidos esenciales 50%, azufrados 5,5%, ramificados 23% y por cada gramo de proteína aporta 129mg de leucina. La alta concentración de leucina confiere a la proteína de suero de leche propiedades anabólicas y de protección de la masa muscular beneficiosas para las personas que cursan con desgaste de masa proteica (41-43). La digestibilidad en íleon, indicador reciente, preferido por la FAO por encima de la digestibilidad verdadera, es del 99% en la proteína de suero de leche en comparación con un 95% de la caseína y 92-98% del aislado de proteína de soya. Cuando se evalúan los aminoácidos por separado, estos también presentan la digestibilidad más alta (37). La utilización proteica neta de las tres principales fuentes de proteína en productos nutricionales es sustancialmente diferente.  El 92% de la proteína de suero de leche se emplea para sintetizar proteínas, mientras que la caseína es  inferior con un 72% y la proteína de soya con solo 61% (38, 43,44,45). Con la información anterior se sabe que la proteína de suero de leche tiene una alta tasa de absorción y que el organismo la utiliza adecuadamente como sustrato para la síntesis proteica, disminuyendo su desperdicio.

Los módulos de proteína basados en colágeno son derivados de hidrolizado de colágeno y ocasionalmente se mezclan con otras proteínas. La proteína de colágeno es de muy mala calidad; a pesar de que contiene 8 de los 9 aminoácidos esenciales, las cantidades de los mismos son muy bajas, generando una mínima síntesis proteica. Incluso el colágeno, no contiene triptófano. Esta es la explicación para que los módulos de proteína a base de colágeno requieran ser mezclados con aminoácidos individuales o con fuentes de proteína animal, tratando de obtener un mejor perfil de aminoácidos. Esto quiere decir que cuando las necesidades proteicas se cubren con una proteína de alto valor biológico, las cantidades requeridas van a ser menores que cuando se administra proteína de colágeno, que inclusive al ser tan baja su calidad no alcanza a entrar en las clasificaciones de utilización de proteína. Ver Tabla No 4 (41) La principal razón para que el colágeno se utilice como módulo, es porque su materia prima se consigue a muy bajo costo (32). 

Los módulos de aminoácidos individuales se administran con el objeto de suplir un aminoácido específico dependiendo de su función, algunas veces se consideran inmunomoduladores (arginina o glutamina) o anabólicos como el β hidroxi -β metilbutirato, conocido como HMB. Los estudios con las adiciones de estos ingredientes, se han cuestionado, debido a que no están claras las necesidades ni las proporciones que se deben tener para lograr una buena síntesis proteica. Es más importante y seguro emplear proteínas animales de alto valor biológico que utilizar proteínas vegetales (soya) o animales (colágeno) de mala calidad que requieran ser suplementadas para mejorar su aprovechamiento (32,41).

Los módulos de carbohidratos  se emplean tanto para aumentar el contenido calórico tanto de las fórmulas enterales como de la alimentación normal. Se usan principalmente las maltodextrinas, las cuales al no ser tan dulces pueden agregarse en cantidades mayores (5, 8). Pueden también ser útiles en problemas de disfagia, con el objetivo de espesar los alimentos para pacientes de la tercera edad o después de cáncer de cabeza y cuello.

Actualmente los módulos de carbohidratos se utilizan como parte de uno de los programas más importantes de cirugía ambulataria, el programa ERAS ( Early Recovery After Surgery, por sus siglas en inglés) (46).  La administración de módulos de maltodextrinas previamente a la cirugía y dos horas después de la misma,  contribuyen a  atenuar la respuesta quirúrgica caracterizada por su efecto catabólico.  Los módulos de carbohidratos contribuye a disminuir el tiempo de inanición, reducir la resistencia de insulina, reducir el nitrógeno y las pérdidas proteicas (47,48)  preservar la masa esquelética y reducir la sed preoperatoria, el hambre y la ansiedad (49-52)). Además de los efectos metabólicos, el empleo  de los módulos de maltodextrinas, facilitan una recuperación acelerada a través de una recuperación temprana de la función intestinal, disminuyen el tiempo de estancia hospitalaria y llevan a una mejoría perioperatoria del estado general del paciente (53,54).

Los aceites vegetales a base de pescado o los triglicéridos de cadena media ( MCT, médium chain triglycerides), también se utilizan como módulos para incrementar el valor calórico. Particularmente los triglicéridos de cadena media son ácidos grasos de 9 -12 carbonos de longitud y proporcionan 8,3 kcal/ml. Los TCM se utilizan en aquellos pacientes que presentan dificultades de absorción de lípidos, ya que estos se absorben directamente por vena porta, no requieren de enzimas pancreáticas ni de carnitina para su transporte dentro de la mitocondria (5,6,8,55).

Ocasionalmente se requieren emplear módulos de vitaminas y minerales para poder administrar o completar las cantidades necesarias para cumplir las recomendaciones diarias de los mismos. Estos sucede en pacientes con cáncer o aquellos que tienen baja ingesta y no alcanzan a consumir la cantidad suficiente de alimentos para alcanzar la totalidad de micronutrientes requeridos.

Un uso importante de los módulos es la limitación que se puede tener a nivel hospitalario de todas las formulaciones enterales. Algunas instituciones, emplean los módulos para ajustar las necesidades individuales de los pacientes agregándolos a los productos enterales e incrementar las cantidades proteicas , calóricas o de vitaminas y elementos traza. Un uso fundamental que tienen los módulos hoy día es la fortificación de los alimentos en el hospital, donde la dieta puede mejorar el aporte proteico/calórico, empleando y aprovechando la dieta hospitalaria (5,6,8,56)

Las formulas enterales son una herramienta para administrar nutrición enteral total o parcial a los pacientes cuya ingesta sea menor del 60%. En la medida que los pacientes presenten un estado nutricional más deficiente, el soporte nutricional se hace más urgente.

Un adecuado estado nutricional reduce las complicaciones en los pacientes, reduce la estadía y los costos de tratamiento y mejora la calidad de vida.

Finalmente, se encuentra un algoritmo para la selección de la nutrición enteral.

Referencias

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