Avances en nutrición de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Patricia Savino Lloreda, MBA, ND, CNSD1, Yolanda Rodríguez Valente, ND2

Resumen:

Aunque la EPOC es una enfermedad sistémica multiorgánica progresiva y sus efectos principalmente son a nivel pulmonar, también ocurren cambios estructurales y funcionales adversos en tejidos coronarios y musculo-esqueléticos. En 1968 Filley describió dos fenotipos en la enfermedad pulmonar avanzada: el llamado soplador azul, hoy denominado bronquítico y el soplador rosado, conocido como enfisematoso. Esta hipótesis ha sido retomada hoy día enfocándose en la fisiopatología del sistema musculo-esquelético. Las características fisiológicas y antropométricas de estos dos fenotipos son muy diferentes. El enfisematoso, es un paciente desnutrido tendiendo hacia la caquexia; mientras que el bronquítico en su mayoría se encuentra en sobrepeso u obesidad, y presenta comorbilidades metabólicas, tales como el síndrome metabólico, la diabetes y la enfermedad cardiovascular; aunque los dos fenotipos presentan osteoporosis. El objetivo de la terapia nutricional médica es proporcionar un aporte proteico – calórico adecuado para el fenotipo, y por lo tanto disminuir el riesgo de pérdida involuntaria de peso, evitar la pérdida de masa libre de grasa, prevenir la desnutrición, reducir el trabajo ventilatorio, mejorar la capacidad funcional y ajustar las recomendaciones de nutrientes de acuerdo a las comorbilidades presentes. Evitar la sobrealimentación, es el primer principio y el más importante en cualquiera de los dos fenotipos de EPOC. Hasta hace muy poco se empleaban dietas altas en grasas para la suplencia calórica de estos pacientes, con el fin de no aumentar el trabajo pulmonar. Este concepto, hoy día ha sido modificado hacia dietas altas en proteínas que reducen el catabolismo proteico presente y el ajuste hacia una mayor precisión en el aporte en total de calorías provistas. Una alimentación balanceada, que en algunos casos puede estar acompañada con la fortificación de alimentos o con la adición de suplementos nutricionales, se debe combinar con la suspensión del cigarrillo y un programa de ejercicio con el objeto de mejorar la calidad de vida del paciente.

Palabras Claves: EPOC, Terapia Nutricional, Metabolismo, Caquexia.

Abstract:

Although COPD is a progressive multi-organ systemic disease and its effects are mainly in the lungs, there are also occurring adverse structural and functional changes in coronary and musculoskeletal tissues. Filley described two phenotypes of advanced lung disease in 1968: the so-called blue bloater, called today bronchial type, and pink puffer, known as emphysematous type. This hypothesis has now been taken up by focusing on the pathophysiology of the musculoskeletal system. The physiological and anthropometric characteristics of these two phenotypes are very different. The emphysematous type is a malnourished patient tending towards cachexia; while the bronchial type is mostly overweight or obese, and can have several comorbidities such as: metabolic syndrome, diabetes, and cardiovascular disease, but both of them, will have osteoporosis. The aim of medical nutrition therapy is to provide adequate caloric protein intake for the specific phenotype, and therefore reduce the risk of unintentional weight loss, prevent the loss of fat-free mass, counteract malnutrition, reduce work of breathing, improve functional capacity, and adjust nutrient recommendations in concordance with the current comorbidities. Avoid overfeeding, is the first and most important principle in either phenotypes of COPD. Until recently, high-fat diets were used in order to decrease the RQ and therefore, work of breathing. This concept has now been changed for the usage of high protein diets, and the necessary adjustment toward a greater precision in the total calorie intake provided. A balanced diet, which may be accompanied in some cases with food fortification or the addition of oral nutritional supplements, should be combined with the suspension of cigarette and an exercise program. The combination of these recommendations will consequently improve the quality of life of patients.

Key words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Nutrition Therapy, Metabolism, Cachexia.

Introducción

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) puede definirse como una enfermedad crónica de los pulmones, heterogénea en sus manifestaciones y que se caracteriza por una obstrucción del flujo aéreo persistente, que se encuentra acompañada de anormalidades musculo-esqueléticas y comorbilidades cardiovasculares 1. Se identifica por la presencia de síntomas como disnea y dificultad para el ejercicio.

La EPOC representa una importante carga de enfermedad a nivel mundial, no sólo por su alta prevalencia y elevada morbilidad, sino también por su enorme costo económico y aún más, por las consecuencias que genera en la pérdida de calidad de vida. La OMS estima que para el 2030 a nivel mundial la EPOC será la 3ª causa de mortalidad 2, con un incremento del 30% de mortalidad en caso de que no se tomen medidas de control, especialmente la restricción del tabaco. En el estudio del 2013 del “Global Burden Disease” muestra que la EPOC es la octava causa de discapacidad ajustada por años de vida a nivel mundial 1,3. La prevalencia en Colombia es desconocida; la información existente proviene del estudio de Caballero et al 4 que menciona la prevalencia en 5 ciudades. En esta investigación se concluye que la razón no es debida a las diferentes altitudes de las ciudades, sino al empleo continuo de leña para cocinar y la presencia de tuberculosis en nuestra población.

En 1968 Filley 5 describió dos fenotipos en la enfermedad pulmonar avanzada: el llamado soplador azul, hoy denominado bronquítico y el soplador rosado, conocido como enfisematoso. Esta hipótesis ha sido retomada hoy día en un estudio enfocado en la fisiopatología del sistema musculo-esquelético en los pacientes con EPOC 6, Figuras 1 y 2.

Estos dos tipos de pacientes se caracterizan por tener una fisonomía diferente: el soplador azul o bronquítico presenta sobrepeso u obesidad y el enfisematoso es un paciente con estado nutricional normal, tendiendo hacia la desnutrición y la caquexia 7.

Este análisis es fundamental, porque determina una situación nutricional que debe abordarse desde un punto de vista diferente y un tratamiento específico. El riesgo nutricional es alto en cualquiera de los dos fenotipos de EPOC y existe una dificultad para proveer una alimentación y suplementación adecuada. Hasta hace muy poco se empleaban dietas altas en grasas para la suplencia calórica de estos pacientes, con el fin de no aumentar el trabajo pulmonar. Este concepto ha sido modificado hoy día hacia dietas altas en proteínas que reducen el catabolismo proteico presente en los dos fenotipos y al ajuste hacia una mayor precisión en el aporte total de calorías.

Figura 1. Soplador Rosado

Figura 2. Soplador azul

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Composición corporal

Aunque la EPOC es una enfermedad sistémica multi-orgánica progresiva y sus efectos principalmente son a nivel pulmonar, también ocurren cambios estructurales y funcionales adversos en tejidos coronarios y musculo-esqueléticos. La reducción de la función respiratoria y la disminución de la masa libre de grasa (MLG) resultan en reducción de la tolerancia al ejercicio y en debilidad muscular periférica 8. Estas dos características generan incapacidad y se encuentran asociadas a una peor calidad de vida. Schols et al 9,10 han resaltado la importancia de evaluar la composición corporal determinando la MLG, donde esta última es el resultado de la masa magra (MM) mas la densidad mineral ósea (DMO). De esta manera se puede determinar si los cambios de peso se deben o no a cambios de tejido graso.

El estudio de Kim et al 11 mostró los tres resultados siguientes: El promedio del Índice de Masa Corporal (IMC) y el de MLG fueron menores en pacientes con EPOC que en los controles; la proporción de pacientes con disminución del IMC y MLG era proporcional a la severidad de la enfermedad; y los músculos inferiores de la pierna fueron muy vulnerables al proceso atrófico. Todo lo anterior indica la importancia de ir más allá de una simple determinación del peso o del IMC, de combinar el ejercicio con un aporte nutricional adecuado y la necesidad de realizar una bioimpedanciometría o un absorciometría de energía dual de rayos X (DEXA) para establecer la verdadera composición corporal, sus cambios y la influencia en la calidad de vida del paciente.

Los pacientes con enfisema e hiperinflación son típicamente delgados. Se puede decir que la depleción de su estado nutricional es más fácilmente detectable, debido a que son caquécticos, presentan pérdida de masa musculo-esquelética combinada con atrofia de las fibras musculares y cambios de las fibras de tipo I hacia las de tipo II.

Con respecto a las características de las fibras musculares en el individuo normal, se sabe que a grandes rasgos existen dos tipos: la tipo I y la tipo II. Las tipo I son de contracción lenta, fuertes y resistentes a la fatiga, se emplean en el ejercicio aeróbico para periodos largos de ejercicio (maratonistas, ciclistas). Las tipo II, son de contracción rápida, débiles, se fatigan fácilmente, son anaeróbicas y sirven para esfuerzos cortos, son reservas de ATP y fosfocreatina 12.

Las personas normales con ejercicio y entrenamiento pueden aumentar el número de fibras tipo I, mientras que en los pacientes con EPOC a pesar de entrenar se observa incremento de las fibras tipo II. Una punción en el muslo sirve para determinar el tipo de fibra 12.

Todo esto lleva a una disminución de la función músculo esquelética, osteoporosis y pérdida del tejido graso.

Como regla general, una pérdida involuntaria de peso >5% durante los últimos 6 meses se considera clínicamente significativa, aunque se recomiendan las mediciones frecuentes a intervalos regulares ya que son mucho más informativas. Sin embargo, se recomiendan las determinaciones específicas de MLG, las cuales se definen como anormales cuando el paciente tiene un peso normal o bajo, pero presentan el índice de MLG ajustado por sexo y por edad (IMLG = MLG/estatura2) menor del percentil 10. Esto genera consecuencias negativas tanto en el desempeño físico como en la sobrevida del paciente 13.

Los pacientes bronquíticos crónicos con EPOC que se encuentran en sobrepeso u obesidad presentan aumento en el tejido adiposo subcutáneo y visceral y exhiben rigidez arterial e incremento del riesgo cardiovascular. En ellos, la determinación de la MLG es mandatoria, debido a que en su mayoría son sarcopénicos. Se caracteriza por: pérdida de masa músculo-esquelética combinada con atrofia muscular; cambios de fibras musculares tipo I a tipo II lo que conduce a disminución de la función muscular; preservación del tejido graso pero con redistribución del tejido adiposo visceral; y rigidez de las arterias con el subsecuente incremento del riesgo cardiovascular.

Requerimientos calóricos y nutricionales

En los pacientes con EPOC es de gran importancia alcanzar el peso ideal. Como se describió anteriormente existen dos fenotipos en estos pacientes, el bronquítico y el enfisematoso. Behrens et al 14, utilizaron información de medidas antropométricas y actividad física de 113.279 participantes del National Institutes of Health – AARP Diet and Health Study, donde se encontraron 3.648 nuevos diagnósticos, que mostraban que la incidencia de EPOC era mayor tanto en pacientes severamente obesos (IMC >35 kg/m2) como en aquellos con muy bajo peso (IMC, 18,5 kg/m2).

La determinación del gasto energético es fundamental, ni su deficiencia, ni su exceso son convenientes. Uno de los procedimientos más precisos para determinar los requerimientos calóricos es la calorimetría indirecta (CI) que además de medir el consumo de oxígeno y la producción de CO2, permite determinar el gasto energético en reposo (GER) y evitar la administración de calorías en exceso, sin importar la fuente de origen 10. Cuando la CI no se tiene disponible, los requerimientos calóricos se pueden estimar a través de la ecuación del Harris Benedict (HB). Recordemos que el HB determina el gasto energético en reposo (GER) pero el esfuerzo adicional para respirar en los pacientes con EPOC, puede incrementarlo entre el 10 – 15%, por lo que se recomienda calcularlo multiplicando el HB por 1.2 o 1.3 14. Un cociente respiratorio mayor de 1.2 significa un aporte calórico mayor del requerido, independiente del sustrato que se suministre.

La caquexia puede ocurrir en los pacientes con EPOC debido a una reducción en la ingesta de alimentos, a la inflamación sistémica crónica e incremento del gasto energético asociado a la dificultad respiratoria. A medida que la desnutrición se hace más severa y la EPOC avanza, la masa muscular se aminora, los músculos respiratorios se sobrecargan durante la ventilación y la capacidad de ejercicio se disminuye 15,16. Sin embargo, la causa exacta que enlaza la desnutrición y la EPOC es difícil de establecer. La desnutrición puede ser consecuencia de la severidad de la enfermedad, como también puede ser la responsable del desgaste de los músculos respiratorios, exacerbando la naturaleza progresiva de la EPOC.

El otro fenotipo de la EPOC se caracteriza por alteraciones en la composición corporal hacia un incremento relativo o absoluto de la masa grasa, una alta inflamación sistémica y una mortalidad elevada. El tejido adiposo ha surgido como productor potente de mediadores de la inflamación, denominados adipocitoquinas, que incluyen IL-6, el inhibidor 1 del activador plasminogénico (PAI-1), la leptina y la adiponectina. Diferentes estudios han demostrado 17,18 en forma consistente que la capacidad inflamatoria de la grasa visceral es considerablemente mayor que la de la grasa subcutánea. El exceso de grasa visceral contribuye a un incremento IL-6, lo que posteriormente mostró ser un fuerte predictor de mortalidad para todas las causas tanto respiratoria como cardiovascular. Van den Borst et al 19, concluyen en su estudio que en pacientes ancianos que presentan EPOC se encuentra una relación entre el incremento de grasa visceral (independiente de la grasa total) y las posibles vías inflamatorias generadas por la presencia de la grasa visceral.

La EPOC se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica basada en niveles elevados de las proteínas de la fase aguda y de la citoquinas en sangre periférica. Se ha encontrado con mayor precisión una relación entre la inflamación y las alteraciones en el metabolismo de aminoácidos. El estado inflamatorio de los pacientes con EPOC se encuentra asociado con un incremento en el GET y una disminución en la ingesta de nutrientes 20.

La pérdida mineral ósea en pacientes con EPOC se puede deber tanto a la disminución de la carga mecánica debido a su estilo de vida sedentario, al uso de medicamentos (glucocorticoides), o a una alimentación deficiente. Engelen 20 cuestiona la razón por la cual los pacientes enfisematosos tienen valores menores de masa mineral ósea comparativamente con los pacientes con bronquitis crónica, ya que el empleo de corticoides orales fue de 54% vs 50% e inhalados de 76% vs 91% respectivamente. De la misma manera Engelen 20 considera que el nivel de actividad no es diferente entre los subtipos de EPOC y que la mayor pérdida de la masa mineral ósea en los pacientes enfisematosos es inevitable debido a la caquexia que estos pacientes desarrollan.

Terapia nutricional médica

El objetivo de la terapia nutricional médica (TNM) es proporcionar un aporte proteico calórico adecuado para el fenotipo, y por lo tanto disminuir el riesgo de pérdida involuntaria de peso, evitar la pérdida de masa libre de grasa, prevenir la desnutrición, reducir el trabajo ventilatorio, mejorar la capacidad funcional y ajustar las recomendaciones de nutrientes de acuerdo a las comorbilidades presentes.

El primer principio y el más importante es evitar la sobrealimentación, en cualquiera de los dos fenotipos de EPOC.

La revisión sistemática y el meta-análisis realizado recientemente por Collins et al 21, mostró que el soporte nutricional, en forma de suplementos nutricionales por vía oral, mejoraron la ingesta total de nutrientes, las medidas antropométricas y la fuerza de agarre de la mano (dinamometría). Los resultados de este análisis contrastan con estudios anteriores, los cuales no mostraron un beneficio de la suplementación nutricional en los pacientes con EPOC al ser comparados con el grupo control 22,23. Esta diferencia se debe principalmente a diferencias y procedimientos metodológicos que son explicados en la publicación de Collins 21 y que no son tema de este artículo.

Algunas publicaciones anteriores 24,25 muestran que la pérdida de peso en el paciente enfisematoso con EPOC, se encuentra asociada a una mayor mortalidad, mientras que una ganancia ≥ 2 kg se asocia a beneficios clínicos y funcionales. En el análisis observacional post hoc de un estudio prospectivo de intervención nutricional, realizado por Schols et al 26, se encontró que la pérdida de peso era reversible con soporte nutricional y que la sobrevida mejoraba en pacientes con o sin depleción nutricional, siempre y cuando la ganancia de peso fuera igual o mayor de 2 Kg 27. Es pertinente recomendar que todos los pacientes con EPOC que se encuentren en riesgo de malnutrición (desnutrición o sarcopenia) deben recibir algún tipo de soporte nutricional durante su recuperación.

El empleo de suplementos nutricionales orales puede contribuir con un pequeño aumento de masa muscular, el cual puede pasar desapercibido en una persona normal, pero en un paciente con EPOC, es significativo, porque puede marcar la diferencia entre ser o no ser dependiente (por ejemplo levantarse de la silla al baño), y por lo tanto mejorar la calidad de vida. Uno de los marcadores más tempranos del incremento en la masa muscular es la dinamometría, que cambia mucho más rápido que las medidas antropométricas.

Debido a que no existe cura para los pacientes con EPOC, el objetivo más importante del manejo de la enfermedad es mejorar o mantener la función corporal y la calidad de vida 28. La falta de aire en los pacientes se encuentra inversamente relacionada con el IMC y de forma independiente a los exámenes de evaluación respiratoria (capacidad de difusión a monóxido carbónico, concentración parcial de oxígeno arterial, P0,1/ PI máx.) 29. Se sabe que la desnutrición tiene efectos en el sistema nervioso central donde se incluye la modulación de la sensibilidad del centro respiratorio para la estimulación hipóxica; por lo tanto, es entendible que el soporte nutricional influya en la sensación de falta de aire a través de mecanismos centrales mediados 28. Comer de por si, es un actividad que puede afectar adversamente la saturación de la hemoglobina e incrementar la disnea en pacientes con EPOC severo. El envejecimiento es otro de los factores que afectan negativamente el estado nutricional debido a los cambios en el sabor, la dentición, la disfagia, la dificultad para masticar y deglutir, los problemas sociales y la disminución del apetito 10.

La actividad física es parte fundamental del tratamiento integral del paciente con EPOC. De acuerdo con el American College of Sports Medicine una persona debe hacer 30 minutos diarios de ejercicio entre moderado y vigoroso por 10 minutos o más 30. Infortunadamente los pacientes con esta enfermedad realizan muy poca actividad física siendo sedentarios en su mayoría. Esto contribuye a incrementar el riesgo de enfermedades metabólicas y el riesgo cardiovascular.

La disfunción muscular esquelética se considera como una marca del EPOC y esto contribuye en forma significativa a la disminución de la capacidad del ejercicio y a una pobre calidad de vida. El estudio de van den Borst et al 31 mostró que en pacientes con EPOC leve a moderado, existía evidencia de pérdida del fenotipo muscular oxidativo asociado a la disminución de la resistencia del cuádriceps sin que se evidenciara pérdida de masa muscular. El empeoramiento de la función pulmonar contribuía a un mayor desgaste muscular, sugiriendo una relación con el estrés oxidativo. Esto se podía observar por la disminución de las fibras musculares oxidativas lentas tipo I, las cuales inicialmente se sustituyen por las de oxidación rápida tipo IIA presentes en EPOC avanzado y posteriormente con el avance de la enfermedad se convierten en rápidas IIx; siendo estas aún más dependientes del metabolismo glucolítico. Sin embargo, cuando en los pacientes con EPOC leve, se implementauna estrategia dirigida a mejorar el fenotipo muscular oxidativo, se logra mejorar o prevenir las pérdidas posteriores de resistencia del cuádriceps. Por lo tanto para lograr una mejoría en estos pacientes es necesario, suspender el cigarrillo, implementar un programa de ejercicio aeróbico y establecer una terapia nutricional médica diseñada específicamente para la enfermedad.

Aunque no existen estudios sistemáticos que muestren los efectos de la reducción de peso en la adiposidad, la funcionabilidad y el perfil inflamatorio sistémico de los pacientes con EPOC que se encuentran en sobrepeso u obesidad, una reducción leve de peso puede reducir el riesgo cardiovascular mediante la redistribución grasa 10.

En la etapa de planeación de la terapia nutricional médica, es necesario determinar las posibles comorbilidades que los pacientes con EPOC pueden presentar. Según Lowle 32, el 97,7% de los pacientes presentan una o más comorbilidades y más de la mitad de los pacientes manifestaban por lo menos cuatro Por ejemplo, el desgaste muscular y la osteoporosis es de alta prevalencia en los pacientes desnutridos, mientras que casi no se halló en los pacientes obesos. Entre las comorbilidades más frecuentes estaban la hiperglicemia (54%), la aterosclerosis (53%), la hipertensión (48%), la dislipidemia (36%), la osteoporosis (31%), el desgaste muscular (28%), la obesidad (23%), las alteraciones renales (22%), y la ansiedad (21%). La depresión, la desnutrición el infarto al miocardio y la anemia se encontraron en menor porcentaje, con valores que oscilaban entre el 5% y el 16%. La terapia nutricional médica debe ajustarse según las comorbilidades, con el objeto de implementar estrategias para la prevención y tratamiento de las mismas.

El objetivo del tratamiento nutricional depende de la evaluación nutricional del paciente. En los pacientes desnutridos con IMC menor de 20 es necesario incrementar el aporte calórico debido al alto índice de morbimortalidad que presentan 33. El aporte no se debe exceder para evitar la sobreproducción de CO2. Idealmente se debe realizar una CI para tal fin y tratar de aumentar por lo menos 2 kg de peso corporal, como se mencionó anteriormente.

En el caso que el paciente con sobrepeso u obesidad (usualmente sarcopénico), es necesario hacer una restricción calórica, manteniendo un elevado aporte proteico. La disminución de peso, mejora tanto la función ventilatoria como la capacidad para hacer ejercicio como también contribuye a controlar los efectos secundarios de las comorbilidades. Se sabe que una disminución entre el 5 – 10% de peso ayuda al control tanto de la diabetes como de las hiperlipidemias y la enfermedad cardiovascular 34. La reacción inflamatoria que se presenta por el exceso de peso produce un incremento en la respuesta inflamatoria del paciente, generando una pérdida de masa muscular llevándolos a sarcopenia 36. Algunos de los pacientes con EPOC, pueden tener un peso normal, pero realmente el peso es por exceso de tejido adiposo y/o grasa visceral, lo que enmascara la deficiencia de MLG.

En la mitad de los años ochenta se utilizó la modificación de la distribución de los porcentajes de los macronutrientes en la nutrición parenteral para evitar los efectos perjudiciales de los mismos sobre la función pulmonar. El racional que soportaba esta modificación era que los aportes altos en carbohidratos (CHO), incrementaban la producción de CO2 y por lo tanto el cociente respiratorio (RQ); mientras que el aporte elevado de lípidos lo reducía. Malone 37 menciona en su revisión que los estudios realizados para soportar este argumento, tenían muestras pequeñas y en seis de ellos, sólo se alcanzaba un total de 152 pacientes (ambulatorios y hospitalizados) sin que se lograra observar un beneficio clínico con el empleo de las fórmulas enterales altas en grasas. El estudio de Talpers 38 mostró que el total de calorías más que el porcentaje de CHO influenciaba claramente el VCO2, por lo que la hipercapnia se impide evitando la sobrealimentación.

Los requerimientos de proteína se deben estimar en forma individual para estimular la síntesis proteica. Para esto es necesario proveer proteínas de alto valor biológico, que oscilen entre 1.2 – 1.7 g/kg/día resultando en 20% del VCT 15.

El estudio de Sugawara 36 mostró que el empleo de un suplemento nutricional antiinflamatorio, a base de proteína de suero, empleado conjuntamente con una terapia de ejercicio de baja intensidad, en pacientes de la tercera edad con EPOC, mejoraba la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud, mediante la inhibición de la inflamación sistémica. Los componentes de la proteína suero, a-lactalbúmina 39,40 y lactoferrina 41,42 han mostrado recientemente que inhiben la producción de citoquinas inflamatorias, tales como el TNF-a y la IL-6 y tienen la habilidad de actuar como antioxidante, anti tumor, y como agente antiviral tanto in vivo como in vitro 36.

Un alto aporte proteico está indicado en los dos fenotipos de EPOC debido a que de contribuye a formar masa muscular necesarios tanto para la respiración como para el movimiento y mejora la calidad de vida. Por otro lado, el aporte adecuado de proteínas de alto valor biológico provee los aminoácidos necesarios para la síntesis proteica contrarrestando los efectos de la respuesta inflamatoria sistémica. La estimulación de la síntesis proteica depende de la disponibilidad de aminoácidos en el torrente sanguíneo. Los pacientes con EPOC con baja MLG, presentan niveles bajos de aminoácidos de cadena ramificada (BCAA por sus siglas en inglés). Se sabe que los BCAA, particularmente la leucina, son capaces de estimular la síntesis proteica muscular 10. La proteína de suero, es también una buena fuente de BCAA y contiene un aporte importante de leucina, siendo por lo tanto el tipo de proteína de elección para estos pacientes 36.

Las fuentes proteicas de la alimentación diaria que se deben evitar son las carnes rojas curadas por que se asocian con mayor número de hospitalizaciones; y el pollo por su contenido de grasas pro-inflamatorias 10,16.

Como quedó demostrado anteriormente el mito acerca de que el aporte de CHO es perjudicial en los pacientes con EPOC se encuentra injustificado hoy día. Inclusive existen estudios posteriores en los que se demuestra que un aporte mayor de este nutriente es beneficioso para mejorar la tolerancia al ejercicio 43.

El aporte de CHO debe estar sujeto al fenotipo y a las complicaciones presentes en el EPOC. El aporte puede variar ente el 40 – 45 % del VCT, preferiblemente evitando los azúcares concentrados e incluyendo los CHO compuestos. En el paciente bronquítico y con EPOC, la presencia de comorbilidades como la diabetes, el síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular, llevan a una selección de CHO complejos y a la inclusión de 3 a 5 porciones de frutas que además son beneficiosas por su contenido de fibra y el aporte de antioxidantes.

El aporte de grasa en los pacientes con EPOC debe estar entre el 35 – 40 % de calorías del VCT. Los lípidos también contribuyen con funciones metabólicas específicas dependiendo de la selección de las mismas. Los ácidos grasos poliinsaturados (PUFAS por sus siglas en inglés), los polifenoles y la niacina (Vitamina B3), se consideran que aumentan el metabolismo muscular de la mitocondria y limitan la acumulación de grasa ectópica 10.

La mezcla en la selección de los diferentes tipos de lípidos en el paciente con EPOC, es fundamental. En primer lugar es necesario un adecuado aporte de ácidos grasos omega 3 para los dos fenotipos, con una disminución de los omega 6. Estos últimos son los responsables de la producción de prostaglandinas 1 y 2 y tromboxano A2, los cuales incrementan los niveles de IL6, son pro-inflamatorias y producen inmunosupresión. Por su parte los omega 3, generan prostaglandinas y tromboxanos los cuales son anti-inflamatorios, reducen la vasoconstricción, la agregación plaquetaria y la acumulación de neutrófilos, siendo además un factor protector contra el incremento del factor de necrosis tumoral alfa 16. Adicionalmente para poder suplir las demandas calóricas requeridas, los ácidos grasos restantes deben preferiblemente venir de ácidos grasos monoinsaturados, debido a que las grasas saturadas deben limitarse a no más del 7% del VCT, tal como lo recomienda la American Heart Association 44. Aunque estas recomendaciones son válidas para los dos fenotipos de EPOC, es aún más importante en el paciente bronquítico, debido a que la mayoría de ellos se encuentra en sobrepeso u obesidad; tiene alteraciones coronarias, síndrome metabólico, diabetes y/o enfermedad cardiovascular. El empleo de aceite de canola y de oliva en la alimentación diaria, conjuntamente con el aceite de pescado, o el consumo de pescados de agua fría (salmón, sardinas, tuna, macarela o caballa y arenque), son necesarios para cubrir los requerimientos de los ácidos grasos específicos requeridos en estos pacientes. La indicación de la disminución del omega 6 en la dieta, hace necesario evitar alimentos como la tilapia, el bagre, el pollo y los aceites vegetales 16, 37.

La fibra dietaria juega un papel importante en los pacientes con EPOC debido a que se ha demostrado que altera la inmunidad intestinal y reduce la inflamación sistémica que puede estar mediada por las alteraciones de la microbiota intestinal. En pacientes en quienes el consumo de fibra se encuentra disminuido, es necesario aumentarlo en forma gradual para evitar la distensión abdominal, que limitaría aún más la función respiratoria. Además por la misma razón se deben evitar aquellos alimentos productores de gas.

Otro de los nutrientes moduladores que ayudarían a los pacientes con EPOC con su función cardiorrespiratoria es la suplementación diaria con resveratrol (150 mg/día), el cual es un compuesto natural polifenólico, que se encuentra en las nueces y en las uvas 45 y se ha empleado como antidiabetogénico, antienvejecimiento y cardioprotector.

En los pacientes con EPOC, se ha reportado deficiencia de Vitamina D e ingesta insuficiente de vitaminas antioxidantes (vitaminas A, C y E). La vitamina D tiene una función primordial en la homeostasis del calcio y los huesos, pero sus efectos van más allá que sólo la salud ósea. La vitamina D tiene acción anti-inflamatoria, anti-infecciosa, anti-tumoral y mejora el funcionamiento neuromuscular. La deficiencia de esta vitamina en los pacientes con EPOC, se presenta por el envejecimiento de la piel del fumador, la reducción de las actividades al aire libre y la baja calidad de la vitamina en la dieta. Aunque existe mucho debate al respecto, existe evidencia epidemiológica en la cual se asocia la deficiencia de la vitamina D con un incremento en la incidencia de EPOC y un deterioro más rápido de la función pulmonar. Por lo tanto es necesario evaluar los niveles sanguíneos de esta vitamina, con el objeto de suplementarla conjuntamente con el calcio, con el fin de prevenir caídas y favorecer el buen estado de los huesos.

La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por una baja masa ósea y deterioro de su micro arquitectura, esto genera fragilidad de los huesos y mayor riesgo de fracturas vertebrales o de cadera. La prevalencia de osteoporosis varía entre el 5% al 60% dependiendo del método diagnóstico empleado. Esta asociación entre EPOC y osteoporosis se debe también a que comparten factores de riesgo comunes, tales como el cigarrillo, la desnutrición, la sarcopenia, la vejez y limitación física y funcional. La triada de inflamación sistémica, empleo de corticoides y deficiencia de vitamina D favorecen aún mas las alteraciones de la masa ósea favoreciendo la osteoporosis. Estaría indicada una suplementación diaria entre 800 UI a 1.000 UI de vitamina D con 1,0 a 1,2 g de calcio por día para disminuir la pérdida de masa ósea. La suplementación a largo plazo de vitamina E ha demostrado reducir el riesgo de presentar EPOC 46. Por lo tanto, la suplementación de todas las vitaminas liposolubles, deben considerarse en estos pacientes 10.

La ingesta insuficiente de frutas y verduras frescas puede resultar en deficiencia de vitaminas con propiedades antioxidantes. En algunos casos es recomendable suplementar vitamina C, o por lo menos incrementar la ingesta de alimentos fuente de la misma, tales como frutas cítricas, guayaba, kiwi, uvas, melón y papaya.

Otra de las carencias comunes de micronutrientes, es la deficiencia hierro. Los causantes de esta deficiencia son: la misma inflamación sistémica, la malabsorción intestinal del hierro, la presencia de falla renal (cuando se encuentra concomitante con enfermedades como la diabetes o la enfermedad renal crónica) y la administración de medicamentos tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los corticoides.

En algunos casos se recomienda suplementar con monohidrato de creatina, entre 2 a 3 g/día, tal como se hace con los deportistas, para incrementar la fuerza y la masa muscular magra y generar mayor resistencia a la fatiga durante el ejercicio. Esta suplementación debe ser cautelosa en aquellos pacientes que presenten disfunción renal, o enfermedad renal pre-existente.

En lo que respecta a la recomendación de líquidos, los pacientes que no se encuentran con restricción, deben incrementar su consumo entre 2 a 3 litros por día, con el objeto de mantener el moco delgado y ayudar a despejar las vías respiratorias. Preferiblemente los líquidos deben consumirse al final de la comidas para evitar la sensación de saciedad y evitar disminuir el consumo de alimentos 15.

Dentro de las recomendaciones nutricionales generales, se recomienda disminuir el consumo de sal, comer despacio, masticar bien los alimentos y limitar el consumo de bebidas con cafeína. Algunas veces es necesario modificar la textura de la dieta (semiblanda o blanda) y comer sentado para evitar la falta de aire y aumentar la ingesta de alimentos. En caso de que el paciente tenga prescrito oxígeno permanente, debe mantenerlo durante la comida, ya que el proceso de alimentación y digestión aumenta los requerimientos de oxígeno. Finalmente, a pesar de que es siempre preferible una dieta alta en fibra, no se debe exceder su aporte, para evitar la producción de gases y la compresión diafragmática secundaria 15.

Suplementación nutricional o nutrición enteral por sonda

Los pacientes con EPOC pueden necesitar suplementación nutricional parcial o total por vía oral o por nutrición enteral por sonda. En los casos que el paciente esté comiendo, es importante fraccionarla en cinco comidas diarias, para disminuir el trabajo ventilatorio y la distensión abdominal 47.

El profesional en nutrición debe evaluar si el consumo de calorías y nutrientes es el adecuado o si debe hacer alguna modificación a la dieta, a través de una anamnesis alimentaria. En caso de existir un déficit nutricional, la primera opción debe hacerse a través de la fortificación de los alimentos con módulos de nutrientes 21. La deficiencia principal que se observa en la mayoría de ellos es la proteica; por lo que el empleo de módulos proteicos debe considerarse tempranamente para ambos fenotipos del EPOC, ya sea por desnutrición o por sarcopenia. Alcanzar un aporte del 20% de proteína, solamente con alimentos es un objetivo bastante difícil, teniendo en cuenta que se debe limitar el consumo de grasa saturadas. Las proteínas de alto valor biológico, como la proteína de suero, con un mayor contenido de aminoácidos ramificados y elevado aporte de leucina, deben ser la primera opción en la fortificación de alimentos 10,36. Esto conjuntamente con el ejercicio favorece la formación de masa muscular.

En el caso de que el paciente presente un déficit proteico/energético y además esté perdiendo peso, se puede considerar un suplemento nutricional por vía oral, el cual se debe administrar entre las comidas y en pequeños volúmenes, para evitar que el paciente disminuya el consumo de alimentos 47. La distribución calórica ideal debe aportar 20% de proteína, 40% de CHO y 40% de grasas 16. Hoy en día, como se mencionó anteriormente, no existe una justificación en el empleo de suplementos con alto aporte calórico en grasas, debido a que es más importante controlar el aporte calórico total para evitar que el RQ se eleve 48. Además, las grasas retardan el vaciamiento gástrico, disminuyen el apetito y requieren una selección muy cuidadosa de las mismas, evitando tanto las grasas saturadas, como también las fuentes de omega 6 que son pro-inflamatorias.

Los pacientes con EPOC con sobrepeso u obesidad pueden hacer un tratamiento para reducción de peso, reemplazando una de las comidas con un suplemento nutricional completo y balanceado, indicado para su enfermedad. Esto con el objeto de reducir las comorbilidades coronarias, diabetes, síndrome metabólico y mejorar la función respiratoria.

Aunque existen controversias sobre la eficacia en el empleo del soporte nutricional para tratar la desnutrición y mejorar funcionalmente los pacientes con EPOC, en la revisión sistemática realizada por Collins et al 21,28 se demostró la mejoría en una serie de resultados funcionales clínicos relevantes en estos pacientes. El objetivo del tratamiento es proporcionar una nutrición adecuada con la ayuda de suplementos para evitar la pérdida de peso, la disminución de la masa muscular y mantener un peso saludable.

En los casos en que se requiere nutrición enteral por sonda, la fórmula seleccionada debe ser completa con respecto a sus macronutrientes y se debe vigilar que los micronutrientes cumplan con el RDA ( Recommended Diary Allowances, por sus siglas en inglés). Los porcentajes del VCT, se mantienen igual que con los suplementos orales, debido a que es el mismo concepto racional. Se debe vigilar el adecuado aporte de líquidos, ya que en su mayoría estas fórmulas tienen una densidad calórica mayor de 1,0 kcal/mL, reduciendo el aporte de agua libre requerido.

Conclusión

La EPOC más que una enfermedad por sí sola es un síndrome que afecta de manera negativa el estado nutricional del paciente y por consiguiente su estado de salud. Una terapia nutricional médica oportuna combinada con un programa de ejercicio, puede aumentar tanto el tiempo como la calidad de vida en estos pacientes.

Conflictos de interés

* Asesor Científico de Boydorr Nutrition®

Agradecimientos

Los autores agradecen a Anna Brezhneva por su trabajo artístico con las figuras 1 y 2.

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    Correspondencia: Patricia Savino Ll., MBA, ND, CNSD

    patricia.savino@gmail.com

    Bogotá, D.C., Colombia

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