Malnutrición intrahospitalaria y terapia nutricional parenteral en el paciente con enfermedad renal o hepática

Patricia Savino*

 

Editorial

En este número se encuentra el artículo “Definiendo

la desnutrición pediátrica: cambios de paradigmas relacionados

con la etiología”, el cual es una traducción

autorizada por la American Society for Parenteral and

Enteral Nutrition (ASPEN) sobre la forma y el procedimiento

para definir la malnutrición pediátrica.

En primer término, es importante mencionar la

diferenciación que se hace entre las definiciones de

malnutrición y desnutrición. Muchos de nosotros, que

practicábamos y enseñábamos la evaluación nutricional

años atrás, siempre enfrentamos la dificultad de

definir el diagnóstico nutricional cuando el paciente se

encontraba con edemas, con exceso de peso u obesidad

y presentaba valores de albúmina sérica menores de

3,0 g/dl. En ese entonces, se clasificaba como “kwashiorkor”,

aunque distaba mucho de serlo. En el artículo

de Mehta, et al., se hace un llamado especial para definir

la desnutrición, buscar su etiología y, finalmente,

incluirla entre los diagnósticos médicos. El término de

‘malnutrición’ incluye a los pacientes con sobrepeso u

obesidad y el de ‘desnutrición’ se encuentra ligado a la

nutrición deficiente.

Entonces, ¿qué papel juega la

albúmina en la clasificación

nutricional?

La hipoalbuminemia en un problema frecuente en

los pacientes con enfermedades crónicas o agudas.

Se puede presentar en aquellos con disminución

en la producción, defectos en la síntesis por daño

hepático, consumo deficiente de aminoácidos,

aumento de las pérdidas por vía gastrointestinal y

como resultado de procesos renales. El 20 % de los

pacientes pueden presentar hipoalbuminemia en el

momento de su hospitalización 1. Perfectamente, un

paciente con anorexia, con un peso muy por debajo

de su ideal y un índice de masa corporal de 16 kg/

m2, puede tener una albúmina de 3,0 g/dl, mientras

que uno en la unidad de cuidados intensivos con un

politraumatismo grave, puede tener valores menores

de 2,0 g/dl 2.

Los niveles de albúmina pueden estar influenciados

por el estado nutricional, pero tiene poco valor en la

evaluación o seguimiento del estado nutricional. Aun

así, siguen siendo citados por muchos médicos como

parte de la evaluación nutricional. El principal factor

que afecta la concentración de la albúmina sérica, es

la tasa de fuga transcapilar al fluido intersticial. Este

escape se encuentra notoriamente aumentado en la

enfermedad, como parte del síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (Systemic Inflammatory Response

Syndrome, SIRS), dando lugar a una disminución de las

concentraciones de albúmina en plasma 3,4. Es inevitable

que durante el periodo posoperatorio y en casos de

infección grave, los pacientes tengan concentraciones

bajas de albúmina plasmática. Entre más grave sea la

enfermedad, menores son sus niveles y peor es el pronóstico.

Por lo tanto, es claro que en un paciente en

estado séptico o postraumático, o que presente algún

tipo de lesión, los niveles de albúmina sérica no pueden

ser el factor determinante para retardar o suspender la

cirugía ni ningún otro procedimiento; primero, porque

dichos niveles no se normalizan mientras que la lesión

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permanezca y, segundo, porque la vida media es de

20 días.

Los niveles de albúmina bajos debidos a la inflamación

aguda, deben normalizarse a las pocas semanas

de su resolución. Por lo tanto, cuando la hipoalbuminemia

es persistente, se debe investigar un proceso

inflamatorio de base. Las citocinas (TNF, IL-6) son

secretadas como parte de la respuesta inflamatoria

fisiológica al estrés debido a la presencia de trauma,

sepsis o infección, que disminuyen la albúmina sérica

por mecanismos como incremento de la permeabilidad

vascular, incremento en la degradación o disminución

en la síntesis.

No se sabe a ciencia cierta si la hipoalbuminemia

es solamente un indicador de desnutrición proteica

grave y que esta por sí misma sea una causa de incremento

de morbimortalidad, o si es un factor de riesgo

independiente de la muerte. En un metaanálisis de

estudios de cohorte, se encontró que, con cada 10 g/L

de disminución de la albúmina sérica, la mortalidad se

incrementaba en 137 % y la morbilidad en 89 % 1. Sin

embargo, es claro que la disminución de los niveles de

albúmina es un factor predictor importante de morbimortalidad,

sobre todo en los pacientes en cuidados

intensivos y en aquellos con enteritis regional. Además,

se sabe que la hipoalbuminemia incrementa el riesgo

de reintubación del paciente 5-7.

Existen otros tipos de indicadores de evaluación

nutricional, como la prealbúmina, conocida actualmente

como la transtirretina. Esta es la proteína

transportadora de la hormona tiroidea y tiene una vida

media en plasma de 2,5 días. Las concentraciones de

prealbúmina y de la proteína ligadora de retinol caen

rápidamente por debajo de niveles normales, cuando

la síntesis de proteína es deficiente, y son bastante sensibles

a la intervención nutricional 8. Estas dos son las

primeras en elevarse cuando se disminuye la síntesis

hepática de las proteínas de fase aguda y se revierte

favoreciendo la síntesis de prealbúmina y de proteína

ligadora de retinol 9. En los pacientes en estado crítico,

el seguimiento dos veces por semana de la transtirretina,

junto con los niveles plasmáticos de las proteínas

de la fase aguda, puede ser una forma de evaluar la condición

metabólica (anabolismo Vs. catabolismo). Aun

así, solo con la presencia de parámetros inflamatorios

estables, los niveles de transtirretina son reflejo de un

adecuado suplemento nutricional.

Una de las mediciones sencillas, infortunadamente

no muy empleada en nuestro medio, es la fuerza de

prensión en la mano, comúnmente conocida como

dinamometría de mano. Esta medición cuantifica la

fuerza muscular, la cual se correlaciona adecuadamente

con la proteína corporal total, se encuentra afectada

por la malnutrición 10,11, y es un factor predictor significativo

de la calidad de vida y de la longevidad 12. Las

mediciones seriadas muestran la evolución negativa

o positiva del paciente y son más representativas en

hombres que en mujeres.

Finalmente, según Soeters 12, “el mundo médico y

de nutrición han aceptado tácitamente el hecho de

que, además del desequilibrio de nutrientes, la actividad

inflamatoria es una parte integral del estado de

malnutrición y que, para diagnosticar la malnutrición,

estas anomalías deben ser de tal grado que lleven a una

función y composición corporal anormales”.

En esta publicación, además, tenemos la traducción

de las “Guías de manejo parenteral para pacientes con

enfermedad renal y hepática”. En el caso de las enfermedades

hepáticas, se escogieron la esteatohepatitis

alcohólica, la cirrosis hepática y la insuficiencia hepática

aguda; allí se especifica cómo debe ser el manejo de los

macronutrientes y de los micronutrientes en los enfermos

en quienes la nutrición por vía oral o entérica es

insuficiente. Generalmente, este tipo de pacientes cursa

con un estado nutricional deficiente, el cual se agudiza

cuando disminuye aún más el aporte nutricional, por

diferentes razones. Inclusive, el déficit en el aporte proteico

favorece el catabolismo endógeno, empeorando

aún más la condición crítica, por lo que el soporte con

nutrición parenteral es indispensable.

En casos de enfermedad renal aguda, la terapia con

nutricional parenteral es obligatoria. Esta entidad se

presenta con mayor frecuencia en los pacientes de

cuidado intensivo y, generalmente, se acompaña de

falla de otros órganos. En esta traducción se incluye el

manejo de la nutrición parenteral en insuficiencia renal

crónica y en pacientes con hemodiálisis o en terapias

de reemplazo renal continuo. Además, se enseña cómo

se realiza la nutrición parenteral intradialítica y con

diálisis peritoneal continua ambulatoria. Incluso, es

clara la relación directa que existe entre la desnutrición

y la predicción de la mortalidad hospitalaria.

El aporte local a esta publicación resume los trabajos

de investigación que fueron presentados en el congreso

anual de la Asociación Colombiana de Nutrición

Clínica (ACNC), realizado en Cartagena.

Contamos, también, con un artículo titulado:

“Gestión y contratación del nutricionista dietista en

las actividades asistenciales en Colombia”, el cual trata

sobre las actividades de los nutricionistas, informa

Editorial

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sobre la escala salarial, y describe los tipos de contrato y

el número de profesionales contratados por institución.

Este artículo se encuentra avalado por la Asociación

Colombiana de Nutricionistas Dietistas (ACODIN),

entidad que es la que hace el seguimiento a esta temática.

Sin embargo, dada su relevancia, lo consideramos

de gran interés para los miembros de la ACNC.

Referencias

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Correspondencia:

Patricia Savino, ND, MBA, CNSD

patricia.savino@gmail.com

Bogotá, D.C., Colombia