Terapia Nutricional Médica en Diabetes

Introducción

 

La diabetes es un padecimiento que se conoció desde el año 1500 A.C. Las personas que la presentaban se caracterizaban por poseer una misteriosa  enfermedad desgastante, que las consumía poco a poco. Las causas y las consecuencias de la diabetes han intrigado por cientos de años a curanderos, médicos y profesionales de salud. Aunque el conocimiento  y el tratamiento de la enfermedad ha crecido en forma lenta, no fue sino hasta principios del Siglo XX, cuando los grandes avances en la ciencia y la medicina, han permitido detectar un incremento exponencial en los hechos probados sobre la diabetes y en las estrategias eficaces para su prevención y control.  El haber podido profundizar en la comprensión de la enfermedad, ha permitido valorar el tratamiento médico nutricional de la diabetes mellitus en el día a día. Tanto los médicos como los pacientes, han entendido la importancia que tiene la dieta en el manejo de la enfermedad, ya que es decisiva para el mantenimiento del peso ideal, para la regulación de las cifras de glicemia, y para la prevención de las diversas complicaciones; llámense cardiovasculares, neurológicas, renales u oftalmológicas.

 

Epidemiología

El número de personas con diabetes ha crecido en forma  vertiginosa, por diferentes causas, como son: el  crecimiento de la población, el envejecimiento, la urbanización, el  incremento de la prevalencia de obesidad y la inactividad física.

Las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición se derivan del proceso de la transición de alimentos, tanto por un elevado consumo de alimentos refinados y de productos de origen animal, como por el incremento del consumo de grasas saturadas. Todos estos factores juegan un papel fundamental en la epidemia de obesidad y en el desarrollo de enfermedades tales como la diabetes, la enfermedad cardiovascular y el síndrome metabólico (1).

La transición nutricional, afecta a los países en desarrollo produciendo una doble carga de enfermedad al generar sobrepeso y desnutrición en un mismo núcleo familiar (2). Esta dieta va acompañada de una vida sedentaria y de una mayor disponibilidad de calorías vacías. La mayor prevalencia de la diabetes de tipo 2 está íntimamente ligada a la obesidad. Alrededor del 90% de los casos de diabetes de tipo 2 es atribuible al exceso de peso. Según el reporte de Enero  del 2011 de la OMS (3), existen a nivel mundial, aproximadamente,  220 millones de personas que presentan intolerancia a la glucosa, causada principalmente por la obesidad y asociada al síndrome metabólico. Mas del 80% de las muertes por diabetes ocurren en países de bajos y medianos ingresos y en el 2004, se estimó que 3.4 millones de personas se murieron debido a cifras elevadas de glicemia. Se espera que este número se incremente a 420 millones de personas para el año 2025 (4).

En la Figura No 1 se observa que, según Hossain (5), quien cita a Wild (6), la incidencia promedio de diabetes en América Latina y el Caribe es de 13,3%, y se espera un incremento de 148% para el 2030, para un total de 33%. Estas cifras son muy similares a las de Europa (37,4%) y a las de Estados Unidos y Canadá (33,9%).

En los países de América Latina, el proceso de transición nutricional comenzó a principios del siglo pasado y en algunos países se están presentando más tempranamente las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición. Sin embargo, existe mucha disparidad entre ellos, pues mientras algunos países de Centroamérica y Haití se encuentran todavía en el periodo de hambruna, otros, como México, sufrieron una rápida transición en los años noventa y han mostrado cambios nutricionales importantes en un corto periodo. Esto se refleja por la alta incidencia de sobrepeso y obesidad, como también de diabetes.

La prevalencia de diabetes en México es de 8% en mayores de 20 años, y supera el 20% en mayores de 50 años. La primera causa de mortalidad en México es la diabetes, tanto para hombres como para mujeres, con cifras de 11,3% y 16,3%, respectivamente. Además, es la principal causa de atención médica en consulta externa, una de las principales causas de hospitalización y la enfermedad que genera el mayor porcentaje del gasto de las instituciones públicas (alrededor de 20%). La diabetes incrementa el riesgo de morir por diversos padecimientos, como cardiopatías, enfermedad cerebro-vascular e insuficiencia renal; también, es la principal causa de amputación de miembros inferiores de origen no traumático y la principal causa de ceguera

En el caso de Colombia, según la información de la Organización Panamericana de la Salud, se tiene una prevalencia de diabetes del 8.2% y la mortalidad era en 1994 de 9,3% para hombres y de 13,4% para mujeres, con un promedio de 11,4%. Las enfermedades del sistema circulatorio ocuparon el primer lugar como causa de muerte en la población general en el 2002, con 27,3% del total de las defunciones, y según el DANE, entre ellas, la causa más frecuente de mortalidad era la isquemia del miocardio (52,3 por 100.000);  en segundo lugar, la enfermedad cerebro-vascular (31,1 por 100.000) y, en tercer lugar, la hipertensión arterial sistémica (12,7 por 100.000) (7,8,9).

Desafortunadamente la mayoría de los pases de América Latina y el Caribe no llevan a cabo la vigilancia epidemiológica de la diabetes en adultos, la información que existe sobre la  prevalencia de la enfermedad, es muy limitada. Ver Figura No 2.

Según un artículo del Dr. Aschner, publicado recientemente, la prevalencia de diabetes mellitus 2 oscila entre el 4 y el 8%, en función al rango de edad de la población estudiada y se encuentra entre las primeras cinco causas de muerte en Colombia y su morbilidad es considerable (10).

 

Terapia Nutricional Médica

La terapia nutricional médica (TNM) es parte fundamental del tratamiento y del manejo de la diabetes. El término TNM describe intervenciones nutricionales específicas, que consisten desde recomendaciones nutricionales hasta terapia nutricional que puede incluir suplementos nutricionales especializados. El profesional en nutrición y dietética es quien se encuentra calificado para proporcionar la terapia médica nutricional en forma individualizada y forma parte integral del equipo de salud  encargado del manejo del paciente diabético. Para poder alcanzar los objetivos nutricionales se requiere de un equipo coordinado que incluye la persona con diabetes dentro del proceso decisorio.

La prescripción nutricional debe cumplir con  varios objetivos; entre ellos está el cálculo calórico, la determinación de combinaciones apropiadas de nutrientes teniendo en cuenta el peso, los objetivos clínicos, los niveles de actividad física y laboral y el estado de salud del paciente.  El primer paso, es por lo tanto una evaluación cuidadosa del paciente, determinando cuales son sus  hábitos y sus inconvenientes o necesidades con respecto a las recomendaciones nutricionales (11).

La TNM, juega un papel importante en los tres niveles de prevención que se ha trazado el “US Department of Health and Human Services”. La intervención de prevención primaria busca la forma de demorar o detener  el desarrollo de la diabetes. Esto incluye medidas públicas de salud que tienen como objetivo reducir la prevalencia de la obesidad y que incluye la TNM para individuos con pre-diabetes. Las intervenciones para las  prevenciones secundaria y terciaria  incluye TNM para individuos que presentan diabetes y buscan prevenir (secundaria) o controlar (terciaria) las complicaciones de la diabetes (12).

 

Recomendaciones Nutricionales para la Prevención Primaria en el Manejo del Paciente Diabético

 

Los objetivos para una alimentación adecuada en el paciente diabético incluyen los siguientes puntos :

1. Alcanzar o Mantener :

• Peso a través de la determinación de calorías individualizados para crecimiento, mantenimiento o pérdida de peso
• Control de los niveles de glucosa con cifras normales o lo más cerca posible a ellas.
• Normalización de los niveles de lípidos sanguíneos con el objeto de reducir el riesgo de enfermedad vascular.
• Control de la presión arterial con cifras normales o lo más cerca posible a ellas.

1. Prevenir o por lo menos disminuir  el desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabetes a través de la modificación de la dieta y el estilo de vida.
2. Atender las necesidades nutricionales individuales, teniendo en cuenta las preferencias culturales y personales y los deseos de modificar los hábitos alimentarios.
3. Mantener el placer de comer, limitando únicamente aquellos alimentos cuya evidencia científica, lo indique.

 

Recomendaciones Nutricionales para la Prevención Secundaria en el Manejo del Paciente Diabético

Existen numerosos estudios que han tratado de identificar cuál es la mezcla ideal de macronutrientes para la dieta del paciente diabético , sin embargo es poco probable que esa combinación exista, ya que depende  de las circunstancias individuales del paciente.

La dieta del paciente diabético es una dieta normal y balanceada . Según el “Dietary Guidelines 2010” (13) para el paciente adulto, las recomendaciones como porcentaje del Valor Calórico Total ( VCT) son las siguientes :

• Proteína: 10 – 35%
• CHO: 45 – 65 %
• Grasa 20 – 35 %

Sin embargo existen recomendaciones especiales por cada uno de los nutrientes que hacen que existan guías y límites sobre el consumo de los diferentes alimentos.

 

Carbohidratos

El objetivo primario del manejo de la diabetes, es mantener  la  glucosa sanguínea  en niveles normales o cerca de los mismos. La indicación de intervenciones nutricionales o alimentos que reducen la glucemia postprandial son de gran importancia. Las dietas bajas en carbohidratos se podrían considerar como la decisión más rápida y obvia para cumplir con estos objetivos. Sin embargo, los alimentos que contienen este nutriente, son fuentes significativas de energía, fibra, vitaminas y minerales. Los niveles de glucemia después de una comida, están previamente determinados por la tasa de aparición de la glucosa en el torrente sanguíneo, secundario al proceso de digestión y absorción y su remoción de la circulación.  En condiciones ordinarias, la respuesta a la insulina mantiene los niveles de glucosa en un rango normal, pero en los individuos con diabetes, los defectos en la acción de la insulina, ya sea por defectos en su acción, en su secreción, o en ambas  afecta la regulación de los niveles de glucosa postprandial como respuesta al consumo de carbohidratos.

Las principales recomendaciones con respecto a los carbohidratos en el manejo de la diabetes, son los siguientes :

• Un patrón alimentario que incluya  carbohidratos en forma de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres, y leche baja en grasa. (B)
• El seguimiento cercano del consumo de carbohidratos representa una estrategia clave para alcanzar el control de la glicemia. Este se puede hace a través de contar los intercambios, cuantificar el consumo, o estimar las cantidades, teniendo como base la experiencia del paciente,  con el tamaño de las porciones. (A)
• Se recomienda sustituir los alimentos que contienen sacarosa por otro tipo de alimentos o considerar sus sustitutos. En caso de consumir alimentos con altas concentraciones de azúcar, se debe cubrir con insulina o hipoglicemiantes,  para evitar la elevación de la glicemia (A)
• El consumo de una dieta alta en fibra se recomienda tanto para los diabéticos como para la población en general. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para considerar que cantidades mayores de este nutriente vaya a ser sean benéficas para las personas con diabetes. (B)

Se recomienda el consumo de 14 g/ 1000 kcal o de 27 g por día.

• El empleo de edulcorantes artificiales y de alcoholes azucarados, se consideran seguros cuando se consumen en la cantidades indicadas por la “Food and Drug Administration” (FDA por sus siglas en inglés ) (A).
• No se recomienda el consumo diario de azúcares simples en cantidades mayores de 100 g para la mujer y 150 g para el hombre.

 

Grasas

Las recomendaciones más importantes de grasa en los individuos con diabetes son:

• Limitar el consumo  de grasa saturada a <7% del total de las calorías (A)
• La ingesta de grasas trans debe ser minimizada. (E)
• El consumo de colesterol debe limitarse a < 200 mg/día. (E)
• Se recomienda el consumo de 2 o más porciones de pescado por semana, con el objeto de lograr el aporte de ácidos grasos ω3 poli-insaturados.

 

Proteínas

Las recomendaciones de este nutriente tienen un amplio rango, variando entre el 10 – 35% de la ingesta energética, con un promedio del 15%. Sin embargo a pesar de que la recomendación es igual a la del individuo normal, que se encuentra en el 20%,  es importante tener en cuenta que un elevado consumo de proteínas animales, conlleva a una alta ingesta de grasa saturada, la cual no es deseable en el paciente diabético. Cuando la proteína es de alto valor biológico, los valores pueden estar en el orden de 0,8 g por kg de peso corporal. En el caso de que las proteínas sean de origen vegetal; tales como los cereales, granos, nueces y vegetales, el valor de proteína por kg de peso corporal se debe incrementar, con el objeto de contrarrestar la mezcla de la calidad proteica de la dieta.

Las principales recomendaciones son:

• En individuos diabéticos pero con adecuada función renal, el consumo debe estar entre 15 – 20 % del valor energético total, no está claro el beneficio que puede tener cantidades mayores. (E)
• En individuos con diabetes tipo 2, la ingesta de proteína puede incrementar la respuesta a la insulina, sin aumentar las concentraciones plasmáticas de glucosa. Por lo tanto, las proteínas no deben ser usadas para tratar o prevenir hipoglicemia nocturna. (A)
• Las dietas altas en proteína no son recomendadas en este momento como método para bajar de peso. Los efectos a largo plazo de ingesta proteica mayor del 20% del valor calórico total en el manejo y en las complicaciones del paciente diabético, son desconocidas. (E)

 

Alcohol

• Los pacientes diabéticos que deseen consumir alcohol, deben tener en cuenta que si son mujeres, no deben consumir más de un trago por día   y si son hombres máximo dos por día. (E)
• Es importante mezclar los alimentos con las bebidas alcohólicas, con el objeto de reducir el riesgo de la hipoglicemia nocturna, sobretodo en individuos que utilizan insulina o secretagogos de insulina. (E)
• El consumo moderado de alcohol no tiene efecto alguno en los niveles de glucosa, pero aquellos mezclados con carbohidratos la pueden elevar considerablemente. (B)

 

Micronutrientes

La diabetes descontrolada se encuentra asociada frecuentemente a deficiencias nutricionales, por lo que es muy importante recalcar la importancia de una dieta balanceada.

• No existe una evidencia clara de los beneficios de la suplementación de las vitaminas y minerales en personas con diabetes que no presenten deficiencias nutricionales anteriores. (A)
• La suplementación rutinaria con antioxidantes, tales como vitamina E,  C, y carotenos, no se recomienda debido a la poca evidencia de eficacia y la preocupación de los efectos tóxicos a largo plazo. (A)
• Los beneficios de suplementación de cromo en individuos con diabetes u obesidad no se han demostrado claramente, por lo que actualmente no se recomiendan (E).

 

Recomendaciones Nutricionales para la Prevención Terciaria en el Manejo del Paciente Diabético (12)

Complicaciones Microvasculares

• Reducción de la ingesta proteica a 0.8 – 1.0 g/kg de peso corporal por día, en aquellos individuos diabéticos y con inicios de enfermedad renal crónica (ERC). En aquellos que se encuentran en etapas posteriores se recomienda reducir la cantidad a 0.8 g/kg de peso corporal por día, lo cual puede mejorar las pruebas de función renal. (B)
• La TNM que disminuye los factores de riesgo cardiovascular (RCV), puede tener un efecto favorable en las complicaciones microvasculares, tales como la retinopatía y la neuropatía. (C)

 

Tratamiento y Manejo del Riesgo de  Enfermedad Cardiovascular

• El objetivo es mantener el A1C en el valor más cercano a lo normal, sin la presencia de hipoglicemia. (B)
• Para pacientes con diabetes y RCV, las dietas altas en frutas, vegetales, granos enteros, y nueces pueden reducir el riesgo. (C)
• Para pacientes con diabetes y quienes presenten síntomas de falla cardiaca, la ingesta de sodio <2,000 mg/día, puede reducir la sintomatología. (C)
• En pacientes con tensión arterial normal o hipertensos, una reducción de la ingesta de sodio, por ejemplo en cantidades de 2,300 mg/día, acompañado de una dieta alta en frutas, vegetales y productos bajos en grasa, la tensión arterial se disminuye. (A)
• En la mayoría de los pacientes, una perdida modesta de peso afecta positivamente las cifras de tensión arterial. (C)

 

Suplementos Nutricionales y Estudios de Investigación 

La TNM tal como se mencionó anteriormente, puede realizarse a través de las recomendaciones nutricionales específicas para el paciente y/o la adición de suplementos nutricionales, los cuales están diseñados para suministrar una nutrición de  alta calidad y minimizar la respuesta postprandial a la glucosa, en una forma controlada, basada en la relación entre porción y calorías. Existen revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios clínicos que muestran que el empleo de suplementos nutricionales, especialmente diseñados para diabéticos , reducen significativamente los niveles de glicemia postprandial y se encuentran por debajo de la curva glicémica.  Más aún, cuando se emplean para reemplazar metódicamente una comida en intervenciones estructuradas, ayudan tanto a la adherencia del tratamiento, como a la reducción de peso en pacientes con diabetes tipo 2.

 

A continuación revisaremos seis estudios con el objeto de determinar  los beneficios de la TNM :

 

1. Enteral nutrition support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes. A systematic review and meta-analysis. Este estudio sistemático con 19 estudios clínicos aleatorizados (RCT), 3 estudios clínicos controlados (CCT) y 1 estudio clínico (CT); realizado por Elia M et al,  y publicado en Diabetes Care en el 2005 (14). El meta-análisis, tenía como objetivo determinar los beneficios del soporte nutricional en pacientes con diabetes tipo 1 y 2.

• Se revisaron 23 estudios con un total de 784 pacientes,

• Suplementos orales – 16 estudios
• Nutrición enteral por sonda – 7 estudios
• Se compararon fórmulas específicas para diabetes con fórmulas estándar.
• Se encontró que cuando se empleaban fórmulas específicas para diabetes comparadas con fórmulas estándar , administradas como suplementos por vía oral o como alimentación enteral por sonda , consistentemente las fórmulas diseñadas para diabéticos mostraron:

• Menores elevaciones postprandiales de glicemia,

Algunos estudios epidemiológicos han demostrado que la hiperglucemia postprandial es un mejor predictor de enfermedad cardiovascular que la glucemia en ayunas (15).

• Menos picos de concentraciones de glucosa,
• Niveles de glicemia por debajo de la curva,
• Menor requerimiento de insulina (71% menor)
• Adicionalmente no se presentaron casos de hipoglicemia.

• La revisión sistemática, mostró que el empleo de fórmulas específicas para diabéticos como suplementos orales o alimentación por sonda, se encuentran asociadas con un mejor control glicémico que cuando se utilizan fórmulas estándar. En el caso de que esta suplementación sea empleada por un periodo largo de tiempo, esto puede tener implicaciones en la reducción de complicaciones crónicas de la diabetes, tal como los eventos cardiovasculares.
• Las fórmulas enterales específicas para pacientes diabéticos presentan una distribución calórica y nutricional diferente que las fórmulas estándar; como por ejemplo un importante contenido energético en forma de ácidos grasos mono-insaturados, un menor contenido de carbohidratos pero además con adiciones de fructosa y fibra que retardan la absorción de CHO y disminuyen la respuesta glicémica.

 

1. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes. El objetivo del  estudio “Look AHEAD” fue determinar el resultado de la perdida intencional de peso en eventos posteriores de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. Este era un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado de 5,145 pacientes con diabetes tipo 2, entre los 45 y los 74 años, con un con un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor de 25kg/m² . A un grupo (ILI), se le realizó una intervención intensa del estilo de vida que consistía en reuniones individuales y en grupo; con el objeto de alcanzar y mantener la pérdida de peso a través de una disminución de la ingesta calórica y el incremento de la actividad física. Comparativamente, el otro grupo (DSE) recibió apoyo y educación acerca de su diabetes. (16). Los resultados al primer año :

• Los pacientes asignados al ILI perdieron un promedio de 8.6% de su peso inicial vs DSE 0.7% (p<0.001).
• El estado físico se incrementó en ILI en 20.9 vs 5.8% en DSE (p< 0.001).
• Una mayor proporción de los pacientes pertenecientes a ILI presentaron reducciones en el número de medicamentos utilizados tanto para el manejo de su diabetes como para la reducción de los lípidos sanguíneos y la cifras de tensión arterial, hipertensión, y en la cantidad de medicamentos
• El promedio de Hg A1C bajó de 7.3 a 6.6% en el grupo de ILI (p <0.001) vs de 7.3 a 7.2% en DSE.
• La presión diastólica y sistólica, los triglicéridos,, el HDL, el colesterol y la relación albuminuria creatinina mejoraron significativamente en ILI vs DSE (p<0.01).
• En el primer año los pacientes con diabetes tipo 2,  pertenecientes al grupo de  ILI, mostraron una reducción significativa de peso, asociada a un mejor control de la diabetes, un menor riesgo CV y una reducción en la cantidad de medicamentos, al ser comparados al grupo DSE ( todas las p<0.01).

• A los cuatro años  el estudio Look AHEAD , es el primer estudio que revisa los efectos de una intervención intensiva del estilo de vida, por un periodo tan largo, con un número importante de pacientes con sobrepeso u obesidad que presentan diabetes tipo 2 (17).
  • En promedio a través de los cuatro años, ILI produjo mayor pérdida de peso que los participantes de DSE (6.15% vs -0.88%; p<.001), mejor estado físico (12.74% vs 1.96%; p<.001))  mejores niveles de HbA1C    (-0.36% vs -0.09%; p<0.01), mejor presión sistólica (-5.33 vs -2.97 mmHg; p< .001) y diastólica (-2.92 vs -2.48 mm Hg; p=.01) , niveles de HDL-C (3.67 vs 1.97 mg/dL; p< .001) y triglicéridos (-25.56 vs -19.75 mg/dL; p<.001).
  • Los niveles de LDL-C  se disminuyeron consistentemente durante los cuatro años de seguimiento, en los dos grupos. Sin embargo fueron menores en el grupo DSE, aparentemente por la mayor utilización de medicamentos comparados con ILI (-11.27 vs -12.84 mg/dL; p=.009).
  • La pregunta crítica al respecto es si estas diferencias de los factores de riesgo CV entre los dos grupos, se traducirá en diferencias en el desarrollo de enfermedad CV.

1. Effect of two carbohydrate-modified tube-feeding formulas on metabolic responses in patients with type 2 diabetes El objetivo de este estudio fue evaluar las respuestas de los niveles de glicemia, insulina, y el péptido similar al glucagón tipo 1 (por sus siglas en inglés GLP-1) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Se evaluaron tres fórmulas, dos fórmulas específicas para diabéticos, una con CHO de digestión lenta (SDC) y otra sólo con disminución en la cantidad de CHO (DSF) y la tercera era una fórmula estándar (STND), indicada para pacientes sin diabetes (18).

• Se estudiaron 48 pacientes quienes estaban controlados con dieta y/o medicamentos hipoglucemiantes recibieron 500 kcal de las fórmulas: SDC, DSF y STND. A estos pacientes se les midió en tres ocasiones, después de una periodo nocturno de inanición, en un estudio doble ciego, aleatorizado, cruzado de tres tratamientos, la glucosa postprandial, la insulina y la GLP-1.

• Se obtuvo como resultado, que las dos fórmulas para diabéticos resultaron en niveles de glicemia postprandiales menores, al ser comparadas con la fórmula estándar. Aquella fórmula con CHO de absorción lenta,  ácidos grasos omega 3  y mono-insaturados; produjo niveles de glicemia y de insulina significativamente menores (p<0.001) y mayores niveles de GLP-1 (p<0.05), con la presencia de concentraciones de insulina significativamente menores. Esto demostró que tanto la cantidad como la calidad de los CHO y de grasas puede jugar un rol importante en el manejo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (19). En el caso de los CHO, la reducción de la insulinemia se traduce en varias ventajas clínicas, debido a que se encuentra asociada a una mayor mortalidad cardiovascular, a un incremento de lo niveles de catecolaminas y sodio y a una disminución de las concentraciones de potasio, magnesio y fosforo. A más largo plazo, la hipersecreción de insulina puede llevar a un “agotamiento” de las células β del páncreas resultando en un empeoramiento de la condición. Con respecto a las grasas, existen diferentes estudios donde se muestran los efectos de las grasas mono-saturadas (MUFA por sus siglas en inglés) y las saturadas en las respuestas postprandiales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (20). Una alimentación rica en MUFA incrementa en forma natural  los niveles de GLP-1, sin producir efectos significativos en la glucosa o en la insulina.  Inclusive el estudio mostró que los niveles de GLP-1 eran aún mejores en los pacientes con SDC que con DSF, debido a que la presencia de fibras fermentables, tales como los fructo-oligosacaridos de cadena corta, elevan los niveles plasmáticos de GLP-1 (21).

1. An integrated intervention program to control diabetes in overweight Chinese women and men with type 2 diabetes. El objetivó de este estudio era evaluar un programa de intervención estructurada en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes de China (22).

• Se incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 con un IMC ≥ 23kg/m² aleatorizados en un estudio prospectivo de 24 semanas. Se dividieron en 2 grupos: el Grupo de Referencia (GR) y el Grupo de Intervención (GI).
• El Grupo de Referencia (n=50) recibió educación sobre la diabetes  incluyendo indicaciones sobre dieta y actividad física. El Grupo de Intervención (n=100)  recibió una intervención más intensa que incluía educación en diabetes con seguimiento frecuente de los niveles de glucemia, recomendaciones nutricionales que incluían planes de alimentación con suplementos nutricionales especiales para diabéticos como reemplazo de una comida y seguimiento semanal con el personal del estudio.
• Las evaluaciones de mayor importancia se realizaron a nivel basal y después de 12 y 24 semanas de inicio del estudio.
• Los resultados mostraron que en el GI fueron mejores los niveles de glicemia en ayunas, insulina, y tensión arterial sistólica y diastólica en comparación con el GR (p<0.05). En forma importante los niveles de HbA1c fueron menores (p<0.001) en el GI tanto a las 12 como a las 24 semanas. El cambio de peso fue modesto pero significativo entre los dos grupos (p<0.05), siendo menor en el GI que en el GR. Igualmente la circunferencias de la cintura y la cadera, como también su relación fue menor en el GI que en el GR.
• Este estudio demostró que en los pacientes de China tanto hombres como mujeres, con diabetes mellitus tipo 2 que siguieron un programa de intervención estructurada , tanto la dieta como la educación juegan un papel importante para alcanzar y mantener un mejor control metabólico, representado por un mejor control de  glucemia y con mejores marcadores de salud cardiovascular.

6) Effect of a low high nutritional value formula on weight loss in type 2 diabetes mellitus. Este estudio realizado por Tatti et al (23) y publicado en Mediterranean Journal Nutrition and Metabolism en el  2010 consistió en:

• 96 pacientes obesos ( BMI de 33 – 44 kg/m²)
• Todos los pacientes eran citados cada quince días y sometidos a una serie de intervenciones con el médico y la nutricionista de la unidad . Estas intervenciones consistían en discusiones de grupo, treinta minutos de educación nutricional, un periodo breve caminando con podómetro y supervisión médica,  sesiones de control de peso y análisis de las razones de éxito o fracaso.
• Dieta hipocalórica 60% de los requerimientos nutricionales diarios, repartidos 20% para el desayuno y 40% en las otras dos comidas.
• Se tomaron datos al inicio del estudio y posteriormente a los 3 y 6meses.
• Todos los pacientes llevaron registros de las cifras obtenidas por la realización de 3 a 5 auto controles de glicemias  por día.
• Después de los primeros tres meses de observación (Fase 1), comenzó la Fase 2 , en la que se calcularon nuevamente los requerimientos calóricos de los pacientes. Para este momento, 18 pacientes salieron del estudio, ya que no asistieron a tres o más citas. De los 78 pacientes restantes, 40 obtuvieron una pérdida de peso > 5% con respecto a su peso inicial y se les denominó G-. Los otros 38 pacientes, quienes presentaron una reducción de peso <5%, se les denominó G+. A este grupo de pacientes además del régimen hipocalórico se les adicionó un suplemento nutricional específicamente diseñado para diabético como reemplazo de una comida, que contenía  206 kcal.
• La desviación estándar de las muestras de sangre (auto control) se redujeron en un 50% en el grupo G+ pero no cambiaron en el G- . Esto es una prueba de la reducción consistente en la variabilidad de la glucosa sanguínea.
• La evaluación de los resultados al final de la fase 2 para G- vs G+ fueron de limitada significancia estadística, debido a que el estudio no era aleatorizado.
• Puntos para resaltar  :
  • Los pacientes que son resistentes a conseguir una pérdida de peso por el método tradicional, pueden ser exitosos cuando se agregan suplementos nutricionales como reemplazo de algunas de las comidas.
  • El grupo de pacientes que consumió el suplemento nutricional como reemplazo de  alguna de sus comidas, presentó una mayor reducción en los valores de HbA1c, colesterol, triglicéridos, HDL y tensión arterial.
  • El empleo de este tipo de suplemento nutricional, es una opción atractiva para el manejo de pacientes con sobrepeso que requieren un periodo prolongado para lograr una pérdida de peso.
  • Los suplementos nutricionales para diabéticos se encuentran diseñados para proporcionar una nutrición de calidad controlada con una relación claridad/porción controlada y adicionalmente minimizan la respuesta de la glicemia postprandial.
  • El alto contenido de fibra que además presenta una absorción lenta de carbohidratos, contribuye a una mayor sensación de saciedad, facilitando el cumplimiento de la dieta para obtener la reducción de peso.

1. Effects of a Low-Carbohydrate Diabetes-Specific Formula in Type 2 Diabetic Patients During Tube Feeding Evaluated by Continuous Glucose Monitoring. Este es un estudio prospectivo, abierto, cruzado, realizado en 10 pacientes con diabetes tipo 2, quienes presentaban disfagia como secuela de accidentes cerebrovasculares. Los pacientes recibieron nutrición enteral a través de  un catéter de gastrostomía percutáneo, en forma de bolos 3 o 4 veces por día, en una infusión de 2 horas, entre 800 a 1200 kcal en 200 a 400 ml. Recibieron dos tipos de fórmulas, una  específica para diabéticos y otra estándar. Cada paciente servía como su propio control  y se les realizó una monitoría contínua de glucosa.

• Los 10 pacientes que recibieron la nutrición enteral por sonda específica para diabéticos tuvieron valores  promedio significativamente menores de glucemia que los pacientes alimentados con la formula estándar (123.2 ± 38.3 vs143.7 ± 58.1 mg/dL; p< 0.01).
• El porcentaje del periodo de la hiperglucemia fue significativamente reducido cuando los pacientes fueron alimentados con la fórmula específica para diabéticos vs la estándar (16.8 ± 31.5% vs. 37.9 ± 33.0%; p <0.05). Rara vez se observó hipoglcemia.
• La amplitud de la curva de la glucosa fue reducida en forma significativa (p<0.01) en la fórmula específica para diabéticos versus la estándar, como también la variación de glucosa durante las 24 horas (p≤0.05).
• El estudio concluye que una fórmula especial para diabético puede mejorar las glucemias postprandiales y en inanición y aliviar las variaciones de glucosa. Por lo tanto puede ser de utilidad para los pacientes diabéticos que requieran nutrición enteral por sonda.

 

Diabetes y Cirugía Bariátrica

La cirugía bariátrica se puede considerar como uno de los grandes avances en el cuidado de la diabetes que han surgido después  del descubrimiento de la insulina. Desde hace 15 años cuando se realizó el primer estudio observacional de cirugía bariátrica,  tanto este, como los estudios clínicos han mostrado claramente la efectividad de los efectos benéficos de la cirugía (25). El estudio realizado por Hoerger et al (6). muestra que la cirugía bariátrica para la diabetes es  rentable, cuando se mira sobre el total de vida del paciente. Sin embargo, desde el punto de vista del pagador, el costo ocurre mayormente durante el primer año después de la cirugía, mientras que los beneficios suceden durante todo el transcurso de la vida. Otra situación difícil sucede con la certidumbre de la validez de los resultados obtenidos con la cirugía a través de los estudios , la calidad y el seguimiento que se haya podido hacer con los pacientes. Desafortunadamente la retención de los pacientes después de la cirugía es inadecuada y muchas veces muy corta, lo que dificulta la obtención de datos precisos. El estándar de retención aceptada tanto en publicación de estudios como en la práctica clínica es del 50%, cifra que se encuentra muy por debajo de la norma de los estudios clínicos y de otras área de la medicina.

Otro problema serio, es la escasez de mano de obra, pues hasta el momento son los cirujanos generales quienes están haciendo el procedimiento y se sabe que para el 2020, en Estados Unidos habrá un déficit de 1,875 cirujanos para cirugía general y por lo tanto para cirugía bariátrica. Esta situación hará cada vez más costoso y difícil generalizar el procedimiento, aún sin tener en cuenta que la obesidad en la adolescencia es una nueva área donde se está incursionando y también se están viendo los beneficios.

Sin embargo para la diabetes, la cirugía bariátrica es una técnica médica intensiva y un tratamiento de alta tecnología, que va a requerir una extensa investigación, que se pueda basar en estudios que presenten una mayor retención de pacientes y con resultados a largo plazo; de esta manera se lograría reducir la incertidumbre y  confirmar el modelo de rentabilidad del que se habla.

Finalmente a pesar de lo buenos resultados que se generan, es poco probable que este procedimiento mutilante e invasivo,  se vea como el tratamiento del futuro. Es necesario continuar con el trabajo en común de las diversas disciplinas médicas, del establecimiento de políticas públicas, gubernamentales y empresariales para poder contrarrestar la epidemia de la obesidad y sus consecuencias.  Por lo pronto, para la gran mayoría de los pacientes, siguen vigentes los programas multidisciplinarios (provenientes de los equipos de trabajo que incluyen médicos, educadores en diabetes, enfermeras, psicólogos y  nutricionistas) que beneficien la prevención y el tratamiento del paciente diabético y  que eviten las complicaciones.

Estos mismos grupos, serán los que reciban en un futuro cercano, a los pacientes diabéticos provenientes de los procedimientos de cirugía bariátrica para su manejo y control.

 

Figura No 1. Millones de casos de diabetes en el 2000 y sus proyecciones para el 2030, con cambios porcentuales proyectados

 

Modificado de: Hossain P, Kawar B, El Nahas M. Obesity and diabetes in the developing world. A growing challenge. N Engl J Med.2007;356:213-5.

 

 

Figura No 2. Prevalencia ajustada de Diabetes Mellitus en Adultos en Países seleccionados de América

 

Modificado de: Pan American Health Organization. Diabetes in the Americas. Epidemiological Bull.2001;22:2:1-16

 

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